刍议从肝论治失眠症的思路与方法

张兰坤 过伟峰 盛蕾 凌志香

(1 南京中医药大学第二附属医院,南京,210017; 2 南京中医药大学第一临床医学院,南京,210023)

1 从肝论治失眠症的理论依据

失眠症属中医学“不寐”范畴。在《难经·四十六难》首载“不寐”的病名,其云“老人卧而不寐,少壮寐而不寤”。至《黄帝内经》则对其病因病机做了进一步的阐述,《灵枢·邪客第》[5]载曰:“夫邪气之客人也,或令人目不瞑不卧出者,何气使然？……今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷满,不得入于阴,阴虚故目不暝”。指出卫阳盛于外,营阴虚于内,营卫不和是导致不寐的病机。东汉医家张仲景则开创汤液从肝论治失眠的先河,其《金匮要略》记曰“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”,指出肝血亏虚所致的失眠需治以养肝补血安神。宋·许叔微进一步阐述肝受邪扰易致不寐的发病机制,其在《普济本事方》[6]中载:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也”。重点指出了肝之功能失调引起不寐的机制,肝藏血舍魂,心主血内舍神明,若肝之阴血不足,抑或肝受邪扰,魂不归舍,影响心神安宁,神魂游荡飞扬,而出现不寐、多梦、梦游甚则梦语等病症。

因肝位置居中,五行属木,为五行之首,肾水为其母,心火为其子,处阴阳、水火之中。肝为风木刚脏,体阴而用阳,主动主升,易动风化火,全赖肾水以涵之,血液以濡之。肝主疏泄,条畅情志,喜条达而恶抑郁,又主藏血而舍魂,且可与肾精相互化生,为全身气血之枢纽,上可干心肺,下可扰肾水,横可犯脾土。若肝脏生理功能失调,必然会累及其他四脏。肝主调畅情志和藏血功能正常是保障机体脏腑生理功能正常发挥的重要条件,亦是夜寐安和的生理基础。《景岳全书》[7]载曰:“盖寐本乎于阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐”,心主神明而藏神,肝主藏血而舍魂,魂随神往,白昼随神游于目而动,入夜则魂归于肝而静,静则神安而能寐。如此则心境平和,神魂安宁。若情志不舒、气机郁滞、肝络血瘀或暴怒伤肝、气郁化火、阴虚火旺或肝血亏虚、魂不守舍皆可影响心神安宁而致不寐。诚如《黄帝内经》[8]载曰:“肝者,将军之官,谋虑出焉。肝藏魂,主情志,喜条达,恶抑郁。若数谋不决,或情志不畅则肝气郁结,气枢不转,欲伸则内扰神魂而致不寐”。

不寐的发生虽系心神失养所致,然与肝不舍魂关系密切,以肝之气血阴阳失调累及诸脏功能失司,导致心神失养为病机之关键,临证论治则须以调理肝脏复其藏血舍魂之司作为治疗的基础。

2 从肝论治失眠症的方法

基于《素问·至真要大论》所载:“谨守病机,各司其属……疏其血气,令其调达,而致和平”的原则,我们在临证实践中确立了以疏肝畅络安神及调肝理血安神为主的基本治则,以期达到安神助眠之目标。

2.1 解郁安神 适用于肝气郁结、气机失调所致的失眠。肝主疏泄调畅气机,主谋虑喜条达,气机调畅,则心情开朗,肝失疏泄,气机不畅,则情志抑郁。若数谋不决,或情志不畅则肝气郁结,气枢不转,欲伸则内扰神魂而致不寐。如《灵枢·本神》[5]25所说“肝悲哀动中则伤魂,魂伤则狂妄不精”。指出不良情绪刺激极易伤肝,引起肝不藏魂而致魂无所舍,进而导致夜不能寐。临症可见辗转反侧,难以入眠,胸胁胀满,喜叹息,闷闷不乐,食欲不振等肝气郁结之证。且失眠发生及加重多与精神刺激有关,女性亦可伴见月经不调,易悲伤欲哭,或伴胸胁胀痛,舌质淡红、苔薄白,脉弦。临证治宜疏肝理气、解郁安神为主。常用方剂为柴胡疏肝散及四逆散之类。药物可以柴胡、香附、郁金、枳壳、青皮等疏肝理气,而用茯苓、白术、当归、白芍等健脾养血、柔养肝体,并辅以酸枣仁、浮小麦、合欢皮、茯神等养心安神之品。

2.2 清肝安神 适用于肝郁化火所致的失眠。此类失眠多见于因精神紧张,劳累过度或妇女经前等因素,影响气机畅达,致气机逆乱,血随气逆,循行不畅,加之肝气久郁化热,肝经郁热,循经上扰心神所致。肝为刚脏,内寄相火,大怒伤肝,郁火内炽,或肝气郁结,积久化热,或嗜酒过度,肝热炽盛,冲扰神魂,则不寐烦躁,头晕胀痛,口苦口干,便秘尿黄。由于肝热多由肝郁发展而来,病机多为肝气郁热,血脉不通,临证应以清肝热为主,兼顾疏肝郁为辅,治宜清肝泻火,除烦安神,方药可选加味逍遥散及龙胆泻肝汤加减。常选龙胆草、芦荟、夏枯草、黄芩、炒栀子、牡丹皮、决明子、白菊花等药物清肝热、泻肝火,以当归、白芍、柴胡、香附、青皮等柔肝体疏肝郁,辅以合欢花、合欢皮、茯神、夜交藤宁心解郁安神。

2.3 调肝安神 适用于肝(胆)郁痰扰所致的失眠。肝主疏泄条畅情志,肝胆相表里,若情志不遂,肝气郁结,胆失疏泄,气郁生痰,痰气交阻,内扰神魂,则心烦不寐、夜多异梦、惊悸不安,痰蒙清窍则可致头痛眩晕;复加肝郁乘克脾胃,脾胃失运,酿湿生痰,痰浊内阻,壅遏气机,肝(胆)胃不和,胃失和降,致痰多胸闷,两胁胀痛,嗳气呃逆或呕恶吐痰涎。临证可见苔腻,脉弦滑。此即明·吴昆《医方考》[9]中所载的“胆热呕痰,气逆吐苦,梦中惊悸者,温胆汤主之”。治疗当以调肝理气,化痰利胆,和胃安神为主。诚如清·唐荣川在《血证论·卧寐》[10]中所云“肝经有痰,扰其魂而不得卧者,温胆汤加枣仁治之”。方药以温胆汤为主方,药物选用半夏、陈皮、茯苓、枳壳、竹茹、柴胡、郁金等调肝理气解郁、健脾和胃除湿,配以远志、石菖蒲、酸枣仁、柏子仁化痰安神。若久郁化热,可选用黄连温胆汤为主方。

2.4 养肝安神 适用于肝之阴血不足,心神失养所致的失眠。肝体阴而用阳,藏血而舍魂,易动而难静。若失血过多,久病血虚或脾肾亏虚,化源受限致肝血不足,魂不守舍,心神失养则血不足以安魂定志,可见不寐易醒,多梦善惊。肝血亏虚,濡养功能失司,本证当兼见眩晕耳鸣、面唇色淡无华、爪甲不荣、视物模糊或干涩。筋脉失养可见手足震颤,肢体麻木,关节拘急不利,肌肉瞤动等;女子以血为本,以肝为先天,可见月经量少、色淡,甚则经闭。舌脉见舌淡苔白脉弦细或舌红少苔脉弦细等症状。治宜益气补血,养肝安神为主。方药可选用酸枣仁汤合四物汤加减。药物以生地黄、熟地黄、龟甲胶、枸杞子、当归、白芍、川芎等补养肝血,酸枣仁、柏子仁、远志、茯神、夜交藤等养肝宁心安神。肝为藏血之脏,且气血互生,血为气母,肝血虚羸日久,势必影响心肝气血双亏,加剧心神失养,而致心悸易惊,此时宜加用补气镇惊、安神定志法,可以安神定志丸为主方,加用人参、石菖蒲、龙齿、牡蛎等。

2.5 化瘀安神 多用于肝郁血瘀所致的失眠。肝藏血,主疏泄,性喜条达,肝气郁久不解,全身气机失调,气滞血行不畅,血瘀经脉,瘀滞化热,热伏血分,煎熬营血,瘀热搏结,壅遏气机,肝血瘀阻,魂不归藏,可见不寐头痛,两胁刺痛,面色黧黑,肌肤甲错,妇女月经不调或经闭,舌紫有瘀点瘀斑,脉弦涩。或者顽固性不寐,病程较久,应用各种方法久治无效者,虽然瘀血症状不明显,此时若采用疏肝活血,化瘀安神治之,往往能收到较好疗效。诚如王清任在《医林改错》[11]里所载“夜不能睡,用安神养血药治之无效者,此方若神”。其认为瘀血不行,影响心神,不寐一证乃气血凝滞而使然,推崇应用血府逐瘀汤活血化瘀治疗失眠。究其病机多为气滞血瘀、瘀热内伏,治疗应当疏肝通络,化瘀安神。方药首选血府逐瘀汤合犀角地黄汤化裁。药物以生地黄、当归、赤芍、牡丹皮、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术等凉血、活血、破瘀之品,配以柴胡、香附、郁金、青皮、枳壳、桔梗等药物疏肝理气,辅以熟枣仁、合欢皮、生龙骨、生牡蛎等宁心安神,共同达到疏肝化瘀安神之功。

3 体会

随着工作生活节奏的加快及社会竞争压力的持续增加,加之当代人群疏于对心理健康的自我调节,失眠症已成为临床常见病、多发病。相较于当前西药的局限,而基于辨证论治为基本治则的中医药则显示出了较大的灵活性。然由于对失眠发生发展的病因病机尚缺乏详尽透彻的研究,因而治疗的径路亦多不一致,方法亦呈多样性。我们参阅典籍文献及结合临证实践,独辟蹊径,执简驭繁,认为失眠症的发病与肝之功能失调有着特有的病机关系,临证须以整体观念为指导,以辨证论治为核心,细查证候,详审病机,从肝论治,注重疏达肝络安神及调肝理血安神,通过得当的遣方用药,综合调理,使肝疏泄畅情志和藏血舍魂功能正常而神魂自安,自能收到较好的临床疗效。