产科出血病因的变化趋势及防治

都成丽

【中图分类号】R821.4+2

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2019）09-125-01

1 产科出血病因变化及原因

产科出血分产前出血、产后出血，同时还会出现隐形出血与显性出血。出血原因会根据机体因素的不同而发生变化。就产前出血来说，2000年以前主要由前置胎盘引发出血，而该因素导致的出血在临床逐年递减。2007年之后，异位妊娠导致的产科出血概率明显上升。其中引发产后出血的主要原因有宫缩乏力、胎盘因素、软产道撕伤、凝血功能障碍等。

1.1 胎盘因素引发的产后出血 孕期引发产科出血的主要原因为胎盘疾病流产、子宫破裂、前置血管破裂等，而引发产后出血的原因有胎盘剥离不全、凝血功能障碍等。产科出血会严重影响孕妇、产妇的生体健康，产妇发生昏迷、低血压、急性肾小管坏死等病，可能会引发腺垂体功能减退，即是席汉氏综合征。胎盘植入在生产期间，不论是阴道分娩还是剖宫产，植入引发的出血并发症会导致严重的不良后果。子宫内膜炎症在当下临床十分常见，加上手术操作问题等都是导致胎盘植入发生的主要影响因素。

1.2 宫缩乏力引发产后出血 分娩期间产程过长，引起宫缩乏力;剖宫产手术过程中由于助产引发肠道损伤，加上缝合不当等问题，以及产程过程中对胎盘粘连或植入未恰当处理，从而引发产后出血。在生产之后，受到各种各样的因素的影响，产妇自身因素以及异常产程因素的影响都会引起宫缩乏力，由于该类因素引发的产科出血在临床中非常常见，这也是引发产科出血的主要原因之一。

1.3 产前出血——异位妊娠 引发异位妊娠的原因主要有：带环受孕、输卵管炎症、输卵管手术瘢痕等，这些原因在极大程度上引发异位妊娠。而在此过程中，业异位妊娠误诊是导致围产期女性死亡的重要原因，女性在妊娠期出现机体异常表现，由于没有进行仔细检查导致被误诊为其他病症，耽误有效治疗时间，失去及时抢救的机会。

1.4 减少剖宫产出血量 根据相关临床研究数据表明，阴道分娩大约出血在500ml以内，其中一半的出血量会超过500ml，而剖宫产的出血量大约在1000ml以内。其中产后出血患者表现为10%的红细胞压积下降，而大量出血需要输血的患者，其中5%发生在阴道分娩，7%发生在剖宫产中。根据我国临床研究表明：阴道分娩24h之后平均出血量为400ml，37%的产妇出血量>400ml，而剖宫产24h之后平均出血量则是600ml。除了高危因素引发的出血，剖宫产术中操作不当也是引发出血的重要因素。因此，在此期间减少出血量至关重要。在分娩过程中避免过速的娩出胎盘，在胎儿分娩出来后，将羊水吸净，并且注射宫缩剂，等到药效发挥之后在娩出胎盘。在此过程中，可以根据产妇情况，按压子宫促进收缩，等到胎盘出现剥离现象再将胎盘娩出，以此减少出血量。该段时间不可超过2-3min。对于阴道分娩的产妇，第三产程主张10min内完成，能够有效减少出血量。反之，在胎儿娩出后如果立刻将胎盘剥离，而收缩功能没有开启，一方面会导致难以剥离，另一方面会使得胎盘剥离后无法及时关闭血窦，否则会导致出血量显著上升。在此过程中，可能会使后羊水进入开放血窦，羊水进入循环系统引发羊水栓塞，会造成严重的不良结果。

2 临床误诊异位妊娠的主要表现

2.1 在没有破裂或者发生流产之前 有性生活的育龄期妇女出现停经，或者发生阴道出血的症状，没有出现腹痛症状，对此，临床常常诊断为先兆流产或者早孕，经验不足的医师可能不会进行其他检查，会进行人工流产或者保胎处理。因此，患者可能会出现病症突发得不到及时抢救的情况，也有幸运的患者，在行人工流产术中未发现绒毛组织，从而进一步检查确定异位妊娠的诊断。

2.2 被误诊为内科疾病，导致患者失去最佳治疗时间。由于患者出现呕吐、恶心、腹痛等症状，因此，在临床检查中常常会被诊断为阑尾炎、胃肠炎，而病症突发严重出现出血性休克进入妇科诊治时，有的患者已经失去了最佳治疗时机，特别是在边远山区。

2.3 被误诊为其他妇科疾病，例如急性输卵管炎、卵巢囊肿、黄体破裂、出血性输卵管炎等。

2.4 异位妊娠发生在少见部位误诊的概率更高，例如：腹腔妊娠、卵巢妊娠、残角子宫妊娠、宫颈妊娠等。

2.5 耽误就诊 其中大多数是未婚妊娠女性，出现异常情况没有重视，导致耽误了最佳治疗时间。

3 降低误诊概率的有效措施

3.1 详细询问患者既往病史 医生在临床诊治过程中，必须详细掌握患者既往病史情况、月经情况以及最后一次月经情况。不仅是妇科医生，还包括外科医生、内科医生，必须了解急性腹痛女性的月经情况。同时，异位妊娠患者中大约有20%左右没有停经史，但是会出现阴道不规则的出血情况。此外，详细询问患者疼痛位置以及特点，特别是对于有不孕史、附件炎症史以及置入节育器的患者，需密切关注，提高警惕。

3.2 进行全面检查 异位妊娠患者大多数会以腹痛為临床症状，其中以反跳痛、按压痛为主要特点，病情严重的患者会出现移动浊音阳性以及重度贫血貌。同时，在盆腔检查的过程中需注意子宫旁包块和触痛、后穹窿饱满、宫颈举痛等。

3.3 辅助检查 孕囊位置确定可以通过B超检查完成，针对上述高危群体以及出现先兆流产症状的患者需进行B超检查，同时，对于药物流产、人工流产的患者也需要完成B超检查再执行手术。HCG测定能够促进异位妊娠的临床诊断，相比于正常妊娠，异位妊娠患者的血HCG水平偏低，并且会呈现缓慢上升或不上升的状态，病情允许可动态检测更具有临床诊断意义。

后穹窿穿刺也是行之有效的诊断方法，超声提示有腹腔积液可行阴道后穹窿穿刺。针对流产、未出现破裂的异位妊娠患者，如果没有过多出血会发生假阴性。对此，密切观察随诊，如果出现阳性即确诊，同时还需要区分是否存在滤泡囊肿破裂或者黄体破裂。针对疑似患者，可采取腹腔镜检查治疗，从而及时确定诊断，避免过多出血。