总额预算应是支付方式改革的核心

王宗凡中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室主任

■ 专栏 ■

当前，支付方式改革如火如荼，按病种付费成为推进改革的重点，按疾病诊断相关分组（DRG）更是成为各方关注的焦点。笔者认为，在相当长时期内，总额预算管理，也就是通常大家说的“总额控制”，仍然是支付方式改革的核心和首要任务，不能放弃，而要强化、优化。没有完善的总额预算管理，其他支付方式将失去根基，无法立足。

之所以说总额预算管理更重要，至少有两方面的理由。

第一，是制度稳定、可持续运行的基础。以收定支、收支平衡是医疗保障制度稳健运行的基本要求，在基金收入一定的情况下，就必须进行基金支出的预算管理，将基金支出控制在基金收入的支付能力范围内。所谓总额预算管理，宏观层面就是一个地区基金支出的预算管理。具体将支出预算分解到每家医疗机构，只是地区总额预算管理的具体实现方式，是微观层面的总额预算管理，是宏观层面预算管理的具体实现形式。也许有人会说，基金支出不够用、收不抵支，可以提高缴费水平、增加基金收入，但是，当前经济增速减缓，政府还在降低社会保险费率来为企业减负，进一步提高医保缴费水平如何可能？

第二，是开展各种支付方式改革的基础。按病种付费、DRG付费、按床日付费、按人头付费等几种预付制支付方式，在各自的使用范围内或许可以实现对医疗费用和医保基金支出的有效控制，但超出特定范围就无法发挥控费、控基金的作用了。实行按病种付费，只能覆盖有限病种，达不到控制整体住院费用的目标；DRG虽能大体控制整体住院费用，但无法发挥控制门诊费用的作用；按人头付费可以控制门诊费用，但无法影响到住院费用的控制。只有地区总额预算管理才能真正实现整体医疗费用和医保基金支出有效控制这一目标。从支付方式改革的现实情况看，当前DRG还只是在极少数地方试点，大多数地方按病种付费虽达到上百个病种，但所能覆盖的住院费用通常不到10%，按床日付费只适用于精神病等几个病种，门诊统筹按人头付费也只有极少数地方开展，实际上整体医疗费用控制仍然依赖总额预算管理。总额预算管理或者通过将预算分配到每家医疗机构，或者通过将各类医疗服务设置相对权重（即点数法），完全可以将地区总医疗费用和医保基金总支出牢牢控制住，为实施、推进各类具体的支付方式奠定牢固的经济基础。

不过，当前的总额预算管理也存在覆盖不全面、方法不科学、管理无弹性等弊端和不足，确有必要不断完善。具体来说，完善总额控制至少可以从以下几个方面入手。一是将总额预算管理覆盖所有医保制度，覆盖所有待遇项目。只有全面的总额预算管理，才能使得各级各类医疗机构无法继续延续粗放、扩张式发展之路，迫使它们改弦易辙，走上集约式发展、主动控制成本之道。二是实行双重预算管理，既控制医保基金，也控制总体医疗费用，这样才能减轻老百姓个人负担。三是提升总额预算管理的科学性。当前，总额预算管理仍然比较粗放，广为医疗机构所诟病。总额预算管理的方法确实需要优化。年初总额预算指标的分配应该充分利用大数据，不应仅仅基于前几年的实际发生费用来确定；实施过程中应该根据实际运行情况进行一定的动态调整，增强总额预算的弹性；建立年终结算合理的分担机制，正向激励医疗机构主动控制成本；总额预算分配适当向基层医疗机构倾斜，促进分级医疗和发挥调节医疗资源合理配置的作用，等等。四是在全面总额预算管理之下，逐步推进复合式支付方式改革。住院从按病种付费开始逐步走向全面实行DRG，在逐步实行门诊统筹、基层首诊的情况下推进门诊按人头付费，精神病等每天医疗费用比较稳定的疾病实行按床日付费，以及将点数法引入DRG、按病种付费之中，实行预算管理与具体支付方式的充分融合，等等。■