老有所终如何“善终”？

■文／锦叶

被忽视的“老有所终”

深度老龄化社会，各种难以治愈的疾病，以及因各种突发意外或事故造成无法治愈的严重伤害与后果，面临巨额的经济负担和毫无质量的生命延续，一个沉重而严肃的话题——“安乐死”越来越引起社会关注。但这种能够减轻甚或消除在生命最后时刻巨大痛苦的方式，必然遭受社会伦理的挑战。如果迟迟找不到“法律出口”，很容易异化为一种“自决”，且不那么光明正大。国内新闻报道中不乏类似案例：35岁的血癌患者，当医生给她用了最大剂量的吗啡之后，她的痛苦并没有因此减轻，最后她选择了自杀。

生命坠落的形式可谓凄惨。我们总谈老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安，却似乎忘了源自古代的一个词，叫老有所终，更确切的词是“善终”——讲求“终结”的方式是自主自愿且有着体面和尊严。

4月21日，十三届全国人大常委会第十次会议分组审议民法典人格权编草案时，有全国人大代表建议将“安乐死”写入民法典人格权编。草案规定“自然人享有生命权，有权维护自己的生命安全和生命尊严。任何组织或者个人不得侵害他人的生命权。”被建议增加的条文设计如下：“经医学界定，无法救治且无法减轻病痛的完全民事行为能力人有权依法自主决定实施安乐死，任何组织或者个人不得欺诈、利诱、胁迫自然人实施安乐死。自然人同意实施安乐死的意思表示应当采取书面形式，经相关主管部门审核批准，由取得安乐死资质的医疗机构予以实施，自然人同意实施安乐死的意思表示可以随时被撤销或者撤回。”民间所谓的安乐死即“自主结束生命”的立法进程在中国艰难地又向前推进了一步。

世界范围内的“谨慎”探索

安乐死在全世界范围内都有着现实需求，世界上第一个实现“主动安乐死”立法的国家是荷兰，译成中文是“自主结束生命”。何谓自主？自主就是自己做主，是遇事有主见、不受别人支配，能对自己的行为负责。自主不仅是一种权利，更是一种能力。荷兰立法保障“自主结束生命”，是病人在医生的帮助下，实现“主动安乐死”。而允许药物注射、允许安乐死的国家或地区有美国的俄勒冈州（1994）、荷兰（2002）、比利时、卢森堡、加拿大等；允许移除人工呼吸器等的国家或地区有美国、加拿大部分、英国、德国、挪威、芬兰、瑞典、丹麦、匈牙利、奥地利、澳大利亚、法国、意大利、新加坡、泰国、中国台湾等。日本是在没有制定法律的情况下承认安乐死。我国的台湾地区也已通过了名为《病人自主权利法案》的立法。

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从始至终，安乐死的发展趋势只能用谨慎二字来形容，因为它并非简单、纯粹的医学问题，囿于每个国家、地区在伦理、道德文化上的差异，如何解决这个问题，各方探索殊途。比如在澳大利亚，安乐死的合法化路径充满了争议和反复，最后仅实现了州立法。2017年，来自于维多利亚州安卓工党的一个议案，通过专业和慈善的渠道递交到议会，最后虽被通过，但是直到2019年9月才能生效。在这个法案里，任何一位患有绝症的维省居民，如果他们自愿申请帮助死亡的，可以提出安乐死申请。申请条件是患者年龄必须超过18岁，意识清醒并在维州居住超过12个月，必须经过两个独立医生的评估，而且必须自己给药。只有因为疾病没有能力自己给药结束生命的，医生才允许被给药。

在韩国，关于安乐死的《延命医疗决定法》是在2017年8月4日制定的。法律实施分为两个阶段：第一个阶段是关于临终关怀的，是立刻实施的；第二个阶段是关于延命医疗的部分，推迟到2018年4月1日开始。韩国为此专门设立了一家国立延命医疗管理机构，由他们来选定13家机构进行示范。试行的结果：共9336件提出了“医疗意向书”，107件提出了延命医疗计划书，54项是真正实施了中断延命医疗。

延命医疗计划书是患者临终的时候和医生一起制定的。按年龄划分，50—70岁的人数最多，90%是属于末期癌症患者。真正实施尊严死法的有54件，其中27件是制定了医疗计划书，然后根据计划书实施；23件是由患者和家属两人共同陈述实施的；剩下的4件是家属全体在场的情况下实施的。

这项法律明确，实施目的在于减少不必要的延命医疗，由患者自己决定自己有尊严的死亡。对象限定在生命无回转希望的患者。人工呼吸机、心肺复苏术、血液透析、抗癌药的投入这四种医疗行为被确定为终结延命医疗的行为。

因为患者情况各异，法律也规定了四种情况的处理办法：第一种是患者有自主意识，能够决定自己的行为；第二种是患者虽然没有意识，但可以通过一些方式去确认；第三种是患者没有意识，无法进行确认；第四种是患者自己没有意识，患者家属也不在场。针对第一种情况，即患者有意识的时候，可以制定延命医疗意向书，由患者自己或其家属来帮助制定。第二种情况，患者无意识，但是可以确认的时候，需要有患者在自己意识清醒时签署的意向书，再加上两位医生的确认和患者两位家属的陈述意见。第三种情况，患者没有意识也无法确认的时候，需要患者全体家属共同写协议，形成一致的同意书，加上两位医生的确认。第四种情况，不仅患者没有意识，患者家属也不在场，这种情况是不能实行尊严死的。

《延命医疗决定法》在韩国实施之后，引起了涉及医疗效率、伦理问题等一系列争议。根据国立延命医疗管理机构的报告，在实行1个月后，共有250名患者中断了生命。

使命维艰，推广生前预嘱

回到中国，“慈善之父”崔乃夫和“临终关怀之父”崔以泰多年致力于国内“自主结束生命”立法的呼吁与推动。早年，身为天津市政协委员的崔以泰教授曾经有过一个提案：实施安乐死，立法。后来收到一份公函回复：“你这个提案非常好，但是现在有争议。”如今的人大代表建议，与当时提案的外在环境没有太大区别，但着力于减轻癌症患者身体痛苦和经济负担的医保新政策开始陆续出台，其中有一条就是对于治疗癌症的进口药物全部免关税，而且大幅调整进口环节的增值税。在医保覆盖面更大、报销比例更高的新背景下，原先迫切需要安乐死的这部分临终病人有了缓和治疗的希望，降低安乐死的意愿也是情理之中。毕竟这种社会需求与个人、社会、家庭等因素息息相关。而且，因为涉及伦理，这不仅仅是一个立法的问题，而是一整套社会机制，“安乐死”在中国的合法化路径依旧使命维艰。

对于安乐死，反映的核心其实是我们民族的社会心理思考特征。当我们在谈论安乐死时，我们究竟在谈论什么？是我们一直避讳的死亡，还是我们努力争取的自主权利？如果是后者，在我国已经有一个叫作生前预嘱的东西可以替代。生前预嘱推广协会会长陈小鲁生前在一次致辞中说道：“我们推广一个理念——生前预嘱；我们提供一个选择——尊严死；我们提倡一种精神——我的死亡我做主；我们让夕阳艳丽，我们让晚霞灿烂，我们让死亡多情。”语言铿锵动人，生前预嘱的内容实际上是一份关于五个愿望的文件，这份文件所提倡的尊严死，实际上和安乐死之间是有密切联系的。

比如前两个愿望：第一个愿望是，“我要或者不要什么医疗服务。知道我的生命宝贵，所以希望在任何时候都能保持尊严。当我不能为自己的医疗问题做决定时，我希望以下这些愿望可以得到尊重和实施。”之后会有一些条例，需要在后面填写“是”或者“不是”，对自己临终的注意事项有一个比较完整和详细的表达。第二个愿望是，我希望使用或者不使用生命支持治疗。生命支持治疗有时是维持我生存的唯一手段，但当我的存活没有质量，生命支持治疗只能延长我的死亡过程的时候，我要谨慎考虑我是否使用它。

签订人在生前预嘱中表达的所有愿望，不论是否继续进行延命医疗，或放弃生命支持治疗，都不违反《中华人民共和国宪法》赋予每个公民健康生命的权利，《侵害权力责任法》使得中国大陆的所有公民拥有和使用一份生前预嘱亦是合法的。这份生前预嘱与韩国《延命医疗决定法》中的意向书异曲同工。它是一份现成的法律认可范围内的“死亡做主”共识。如果为安乐死立法关卡重重，那么眼下我们可以做的， 应该是突破我国生命教育缺失的困境，大力推广生前预嘱，扩大共识。■