血清降钙素原及超敏C反应蛋白对脑卒中相关肺炎的价值

李锦绣 焦宪法 牛杏果

郑州人民医院重症医学科，河南 郑州 450003

脑卒中相关肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是重症医学科常见疾病[1-2]。脑卒中患者由于卒中诱导免疫抑制[3]、吞咽困难[4]、机械通气[5]等因素，常见伴发SAP。寻找早期诊断SAP并提示SAP进展的指标颇为重要。本文将介绍郑州人民医院在重症医学科脑卒中患者检测血清降钙素原(procalcitonin，PCT)及超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)的经验，进而评估检测PCT及hs-CRP的应用价值。

1 对象与方法

1．1研究对象选择2015-01—2019-01收治入住郑州人民医院重症医学科的脑卒中患者作为研究对象。入选标准：(1)按照中国急性缺血性脑卒中诊治指南及中国脑出血诊治指南标准，入院经头颅CT或头颅MRI检查明确有急性脑卒中，且因病情危重收重症医学科；(2)住院时间>7 d；(3)由家属签署知情同意书；(4)既往无肝肾功能受损病史；(5)入院7 d前无合并肺炎或发热；(6)既往无脑卒中病史。排除标准：(1)住院时间<7 d；(2)入院时即合并其他疾病，如重症肺炎、急性心梗、脓毒血症、肝硬化、原发性尿崩症、慢性肾功能衰竭；(3)既往有脑卒中病史。按卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[1]将筛选出的患者分为SAP组及无伴SAP组。其中SAP组共102例。男58例，女44例，年龄49～87(65.9±18.7)岁。按病因分脑梗死52例，脑出血50例。按患者病情转归分为转归良好组及转归不良组。病情转归标准以2周内是否可转入普通病房为标准。其中转归良好组69例，转归不良组33例。无伴SAP组中患者按年龄、性别、病种优先匹配原则选出58例患者进入对照组。其中男32例，女26例，年龄50～85(67.2±17.1)岁。按入院病因分为：脑梗死28例，脑出血30例。

1．2资料收集及检测方法

1．2．1 资料收集：所有入住重症医学科的脑卒中患者记录患者年龄、性别、体质量，详细问询既往病史及现病史。住院期间记录患者神志、瞳孔、肌力。观察患者病情转归，记录具体转科时间。

1．2．2 血清PCT、hs-CRP水平检测方法：2组患者均在入院及住院7天后凌晨6时分别即经肘静脉采血5 mL。室温静置20 min后自然凝血，而后在离心机中以离心半径13.5 cm速度为3 000 r/min离心10 min。取上层血清放置在-80℃低温冰箱保存。取血清标本，室温解冻后PCT应用免疫荧光层析法[6]检测血清降钙素原水平；应用免疫比浊法[7]检测血清C反应蛋白水平。

2 结果

2．1基线资料比较SAP组(102例)和无伴SAP组(58例)即对照组患者的年龄、性别、体质量、原发病比例比较差异无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。

2．2SAP组和对照组血清PCT、hs-CRP水平对比SAP组与无伴SAP组血清PCT、hs-CRP比较结果显示：在入院时，两者差异无统计学意义，但在住院7 d后，SAP组的PCT、hs-CRP水平较对照组高。见表2。

2．3SAP患者中转归良好组和转归不良组血清PCT、hs-CRP水平对比在SAP组中，转归不良组在入院时和住院7 d后的PCT水平均比转归良好组的要高(P<0.05)。2组在入院时hs-CRP水平无明显差异，而在住院7 d后，转归不良组高于转归良好组(P<0.05)。见表3。

表1 SAP组和对照组基线资料对比

表2 SAP组和对照组血清PCT、hs-CRP水平对比

表3 SAP患者中转归良好组和转归不良组血清PCT、hs-CRP水平对比

3 讨论

SAP是脑卒中患者的常见并发症[8]，其与脑卒中患者免疫功能低下[9]、吞咽功能障碍以及神经源性肺水肿[10]等因素相关。是引起脑卒中患者死亡的常见原因[11]。有报道称其发生率高达52.1%，其致死率达 5.6%～37.98%[12]。但如前述，现今SAP无统一的诊断标准，许多研究纳入的SAP中仅纳入缺血性脑卒中相关肺炎而忽略了出血性脑卒中相关肺炎[13]。因此SAP的具体发生率各方报道波动较大[14-21]。有研究发现在ICU发生的SAP发生多重耐药菌感染的发生率相当高[22]。因此，在ICU的SAP患者的预后将更差。因此在不同科室收治的不同病种所致的SAP预后各方报道差异亦大。由于概念未统一，发生机制未明确，目前尚缺乏准确的病情预测及评估预后的指标。既往研究发现，血清PCT、CRP均与SAP的严重程度呈正相关。PCT、CRP可作为SAP的早期诊断指标。因此，我们选取我院重症医学科的所有脑卒中类型相关的SAP患者，对他们入院及住院后7 d后的PCT、hs-CRP水平进行检测对比。

PCT是降钙素的前体蛋白[23，31-32]，其在机体正常状态下或病毒感染、过敏、自身免疫性疾病情况下均不升高，而在细菌、真菌、寄生虫感染时升高[24，33-34]。在急性炎症反应2～3 h后升高，高峰维持约24 h。因此可将其作为细菌感染的诊断和监测的良好标志物。研究认为细菌内毒素是诱导PCT升高的主要原因[25，35-36]。我们着重在病情发展的不同时期检测PCT水平来判断PCT是否可作为早期诊断指标。与许丹芸的研究稍有不同的是我们的研究中发现SAP患者在入院时其PCT水平虽较正常升高，但与无伴SAP的脑卒中患者比较并无明显统计学意义。可能与我们选取的是急诊重症监护脑卒中患者有关，他们因脑卒中入住急诊监护室时不一定即有肺炎。而肺炎最常发生于卒中发病后7 d内[26，37-38]，其原因可能与吞咽困难、肢体瘫痪、意识障碍和免疫抑制等危险因素在7 d内表现突出相关[7]。因此本研究中7 d后SAP组的PCT水平明显高于无伴SAP组。在按照预后分组中发现在入院时预后不良组的PCT水平即高于预后良好组中，可能提示PCT可作为SAP患者的早期诊断的指标。而7 d后预后不良组的PCT水平仍高于预后良好组，说明其同时是SAP的判断预后的指标。

hs-CRP是目前研究比较广泛的急性时相反应蛋白[27，39]，其在炎症早期数小时内就会升高[28，40]，48 h即可达到高峰[29，41]。但在脑卒中等应激情况下也会升高[30，42]。因此其具有敏感度高、特异度低的特点[31，43-46]。本研究发现，在SAP组和无伴SAP组中，入院时2组的水平均较正常水平偏高，但2组相比并无差别。在按转归分组中，2组在入院时同样没有区别。说明hs-CRP虽然可以及时升高体现，但受其他因素影响较大，特异性较低。而在住院7 d后，SAP组hs-CRP高于无伴SAP组，转归不良组高于转归良好组，均显示hs-CRP与病情进展呈正相关。可作为病情转归及预后判断的指标。