床旁高频超声在新生儿坏死性小肠结肠炎早期诊断及手术决策中的价值

高 虹，刘乔建，李雪娇，郭峻梅，易 欣，樊 伟（通讯作者）

（昆明医科大学附属儿童医院超声科 云南 昆明 650228）

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是多种致病因素导致的新生儿常见和严重的消化道急症，常威胁新生儿的生命。NEC早期临床症状及体征没有明显特异性，以往诊断主要依靠X线平片检查。但X线对较早期病变的敏感性不高，且放射线对患儿有损害。近年来，超声作为一种无创、快捷的检查手段在临床被广泛使用，尤其在急诊和重症监护病房，对重症患儿进行及时诊断、动态观察，超声具有安全、快捷、准确的优势[1-2]。本研究旨在探讨床旁高频超声在NEC早期诊断及手术决策中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析我院2017年1月—2018年12月参照《实用新生儿学》诊断标准诊断的309新生儿NEC病例，男164例，女145例，年龄1～28天，体重1150～4100kg，临床表现有腹胀192例，呕吐186例，排水样便89例，血便30例。

1.2 仪器与方法

使用西门子X300、阿洛卡F75超声诊断仪，线阵探头，频率6～12MHz。患儿取仰卧位，对全腹进行扫查，观察肠壁、肠系膜及有无腹腔积液等情况，然后应用彩色多普勒血流显像观察肠壁血供情况。

使用SPSS18.0软件对数据进行分析，计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验计算确切概率，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿坏死性小肠结肠炎的超声特点

NEC早期肠壁增厚，厚度＞3mm，随着病情进展肠管壁出现不同程度坏死，肠壁间积气，超声表现为肠管壁间出现星点状强回声，后方无声影，不受体位变动、呼吸运动影响。肠壁间积气可随病情变化从肌层发展到浆膜层，即形成肠穿孔，出现腹腔积液、腹膜炎。NEC超声影像见图 1～4。

图1 肠壁增厚Fig.1 thickened intestinal wall

图2 肠壁间积气，达肠壁肌层（INT：肠管）Fig.2 accumulation of gas in the myometrium of the intestinal wall （INT: intestines ）

图3 肠壁间积气，达浆膜层，伴腹腔积液（INT：肠管，AS：腹腔积液）Fig.3 accumulation of gas in the serosa of the intestinal wall，with ascites （INT: intestines ，AS: ascites）

图4 肠系膜增厚、回声增强Fig.4 Mesenteric thickening with hyperecho

2.2 手术治疗组与非手术治疗组超声影像比较

该组309例患儿中超声均提示肠壁增厚，彩色多普勒显示肠壁间探及星点状血流信号。肠壁间积气289例（93.5%），其中积气达肠壁肌层267例（92.4%），发展至浆膜层22例（7.6%），提示肠穿孔。22例中伴腹腔积液19例（86.4%），伴肠系膜增厚、回声增强15例（68.2%），提示腹膜炎。其中肠壁增厚和/或肠壁间积气达肠壁肌层的287例患儿进行保守治疗，但1例保守治疗无效，改为手术治疗，故外科手术治疗23例（7.4%）。临床上以肠穿孔及腹膜炎作为外科急诊手术的指征，而超声正是通过肠穿孔及腹膜炎的直接征象对临床提供客观依据，见表1。

表1 超声特异性表现总体构成比Table1. the constituent ratio of ultrasound specific performance

2.3 超声提示需手术治疗组与实际手术组比较见表2。

表2 超声提示需手术治疗组与实际手术组比较Table2. the comparison between the ultrasonic operation indication group and the operative group

2.4 本组超声提示需手术治疗组与保守治疗组比较差异有统计学意义，见表3。

表3 超声提示需手术治疗组与保守治疗组比较Table3. the comparison between the ultrasonic operation indication group and the conservative treatment group

3 讨论

3.1 新生儿坏死性小肠结肠炎的病因、病理

NEC是新生儿最严重的消化道急症[3]。其病因尚未完全阐明，是由多种原因共同作用所致。其中以早产儿和感染最为重要[3]。该组309例患儿中，63例为早产儿，占20.4%，与早产儿消化系统解剖结构和功能发育不成熟有关。病理以回肠远端和结肠近端坏死为特点[4]，该组22例手术均证实。早期病变为肠壁粘膜下层充血、水肿，超声即表现为肠壁增厚，随病情发展肠粘膜下出血坏死，肌层也有断续的坏死区，严重者整个肠壁全层坏死伴肠穿孔[5]。

本组23例手术患儿，22例经超声证实为肠穿孔和/或腹膜炎，1例为保守治疗无效，故进行手术治疗。

3.2 新生儿坏死性小肠结肠炎临床表现及X线检查

NEC患儿早期往往缺乏典型的临床表现，其症状可与败血症等相似[6-7]，除消化道症状外，还可伴有全身症状，如拒乳、嗜睡、代谢性酸中毒、呼吸暂停、白细胞升高或减低。早产儿及足月儿均可发病[8]。中重度NEC患儿可有便血，为果酱样大便。

既往文献认为X线是确诊NEC的重要条件[9]，拍片的体位主要有腹部平卧位、水平侧位、腹部立位片。因NEC患儿病情重，以床边摄片为主，视具体病情每隔4～24小时复查1次，动态观察其变化，如临床症状加重应及时加拍腹部X线片。早期NEC患儿X线可有肠道充气分布不均匀，且肠壁有增厚、模糊[10]。在X线片的随访中出现肠壁有小气囊或透亮的环状、细条状肠壁积气则确诊无疑，在此过程中患儿反复复查对其造成累积剂量的射线伤害；因患儿体表面积小，即便做腹部摄片也常常暴露胸部、甲状腺、生殖器等部位，使这些部位同时受到放射线损伤。

3.3 新生儿坏死性小肠结肠炎的超声检查

NEC早期超声声像图表现为多发性肠壁肿胀、增厚，厚度＞3mm，由于各种原因导致肠壁出现缺血缺氧，肠壁粘膜屏障破坏，形成肠壁间积气。而肠壁间积气自粘膜层-肌层-浆膜层，即是判断手术的时机。肠壁间积气超声表现为肠壁间出现星点状强回声，后方无声影，其星点状强回声可从肌层发展到浆膜层，形成肠穿孔。也可出现腹腔积液，周围肠系膜增厚、回声增强等腹膜炎改变。以上改变以病理过程相符。肠穿孔的发生及腹膜炎的改变，能够客观评价患儿病情；外科医生以肠穿孔或腹膜炎作为急诊手术的指征，也能通过超声表现得到最早的客观依据，指导外科判断手术时机。该组患儿肠壁间积气289例（93.5%），其中积气达肠壁肌层267例（92.4%），发展至浆膜层22例（7.6%），提示肠穿孔；22例中伴腹腔积液19例（86.4%），伴肠系膜增厚、回声增强15例（68.2%），提示腹膜炎。22例均行外科手术治疗。超声提示需手术治疗组与实际手术组比较，两组之间无统计学差异（P＞0.05）。本组超声提示需手术治疗组与保守治疗组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3.4 新生儿坏死性小肠结肠炎的超声鉴别诊断

中毒性肠麻痹、机械性肠梗阻（如肠旋转不良、环形胰腺、幽门肥厚性狭窄、先天性肠闭锁等）可有肠壁增厚超声表现，但无特异性的肠壁间积气声像。肠麻痹超声动态观察还可见肠蠕动减弱，而机械性肠梗阻，如肠旋转不良超声可显示肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉旋转[11]；环形胰腺超声可见胰头包绕十二指肠[12]；幽门肥厚性狭窄超声可显示“同心圆”征[13]；先天性肠闭锁超声可见闭锁段肠管萎瘪，无肠腔内容物，该段肠管近端肠管扩张积液等[14-15]。以上疾病超声均有特征性的声像表现，可作出明确的鉴别诊断。

总之，NEC是新生儿最严重的消化道急症，早期诊断及鉴别诊断，明确病变部位和病情的轻重，对选择正确的治疗方法及手术时机意义重大。床旁高频超声在NEC早期诊断及手术决策中具有重要的临床价值，并能反复、多次动态观察，及时评估患儿病变情况，无放射性伤害，值得临床推广。