大隐静脉曲张高位结扎术误断股动静脉1例

2019-09-23齐伟亚张旭阳寿奎水

实用手外科杂志 2019年3期

齐伟亚，张旭阳，寿奎水

（徐州仁慈医院手外科，江苏徐州 221004）

大隐静脉曲张是外科常见病，而大隐静脉高位结扎术也是临床外科医师最常施行的手术之一。由于局部解剖关系生疏，术中损伤股静脉时有发生，甚至误断股动静脉。2017年我科对1 例大隐静脉高位结扎术致股动静脉误断患者进行显微外科治疗，现报道如下。

1 病例资料

患者女，44 岁，因左小腿大隐静脉曲张高位结扎术后血运障碍5 h 入院。患者5 h 前因大隐静脉曲张于当地医院在腰麻下行大隐静脉高位结扎术，术中误将股动静脉当做大隐静脉及其分支结扎并切断，术后患者肢体血运障碍转至我院。病程中患者未进食，小便色淡黄，大便未解。入院时查体：体温36.7℃，脉搏95 次/ 分，呼吸16 次/ 分，血压142/81 mmHg，左下肢肿胀、青紫，小腿可见多处曲张静脉缝扎线，左腹股沟处可见一长约10.0 cm 缝合切口，肢体凉，足背动脉未触及搏动，大腿中段周径51.0 cm，健侧周径45.0 cm，左足底感觉无异常。入院后辅助检查：白细胞计数14.14×109/L，中性粒细胞计数13.47×109/L，红细胞计数3.01×1012/L，红细胞压积23.82，血红蛋白浓度78.20 g/L，尿糖（++），尿酮体（+），左下肢血管彩超示：左股部上段内侧近腹股沟处股动静脉连续性中断。

入院后抗休克治疗同时行腹股沟切口探查术，见股动静脉离断，断端予1 号丝线结扎，缺损约5.0 cm，股动脉血管夹夹闭后剪断结扎线，清除栓子后修剪血管断端内外膜至正常，低分子肝素钠冲洗管腔，屈髋屈膝位间断吻合股动脉，股静脉拆除缝扎线后见远端长段栓塞，股动脉通血同时取出股静脉栓子长约45.0 cm。修剪后予以吻合，左小腿屈髋屈膝位与健侧小腿予骨科外固定架固定，健侧股静脉放置滤器。术后卧床抗凝活血治疗，口服华法林抗凝，常规检查凝血功能，将凝血酶原国际标准化比率维持在2.0～2.5，无出血等并发症。术后2 周CTA血管成像检查：修复后股动静脉通畅，吻合口无狭窄，取出滤器，4 周调整外固定架，每日伸位调整2°～3°，6 周拆除外固定架，拄拐练习行走。术后6 个月随访患肢屈伸膝踝关节接近健侧，坐、走与术前无明显差别，左下肢无肿胀，与健侧周径相仿（图1-10）。

2 讨论

不熟悉腹股沟区域血管解剖结构是医源性血管损伤的主要原因：下肢静脉曲张是多发病，大隐静脉高位结扎及剥脱是常用手术治疗方法，解剖不熟是误断股动静脉的主要原因。股三角的解剖：股三角上界为腹股沟韧带，外界为缝匠肌内缘，内界为内收长肌，为阔筋膜所覆盖。在股三角里，从内向外是股静脉、股动脉、股神经，动脉和静脉在血管鞘里。在耻骨结节下外侧、腹股沟韧带下，是大隐静脉在隐静脉裂孔处汇入股静脉的标准部位[1]。但有个别变异，大隐静脉可远在隐静脉裂孔下进入股静脉，在标准部位可有变异的副大隐静脉进入股静脉。

手术粗心、盲目误断结扎是导致股动、静脉损伤的另一原因：结扎大隐静脉前必须清楚显示大隐静脉汇入股静脉的叉口。术中层次要清楚，牢记大隐静脉在深筋膜浅层，切忌打开阔筋膜进入深层。术中操作应轻柔、准确，注意邻近的死亡冠血管[2]，此血管一旦损伤，血管深面断端回缩至盆腔或闭膜管，止血非常困难，甚至无法缝扎止血，有大出血导致死亡可能[3]。血管的游离采用钝性分离，切忌用剪刀及尖锐利器分离，利器容易戳破大血管，造成血管破裂大出血[4，5]，防止在出血时盲目钳夹切断，可先游离大隐静脉远端，由踝部静脉向近端插入剥离器至隐静脉裂孔处，再行高位结扎，可有效防止误伤股静脉。

一旦发现误断股静脉，甚至股动脉，应沉着冷静，积极备血抗休克治疗，探查吻合血管要快，需要争分夺秒的挽救生命。临床中抢救此类医源性重要血管损伤时，若无娴熟的显微外科缝合技术，往往延误手术时机，造成患者死亡[6]。探查时切忌盲目使用血管钳夹闭，尽量用手指摁压血管两断端，当压住血管后改用血管夹关闭后及时行显微外科手术吻合，如医院不具备血管吻合条件需要转院治疗时，在血管钳夹闭血管时应尽量靠近断端夹闭，然后靠近血管钳结扎，这样可以尽量避免显微外科吻合时血管移植[7]。屈髋屈膝位修复股静脉后如何保证体位固定非常关键，石膏支具等外固定不可靠，随着患者体位的变化可能造成吻合口牵拉撕裂，大出血，甚至休克、死亡。我们采用患肢屈髋屈膝位，健侧伸直位，在保持吻合血管无张力情况下，患侧小腿与健侧小腿外固定架固定，这样就可以保证患侧髋部屈曲位。4周调整外固定架，每日伸位调整2°～3°，6 周拆除外固定架，拄拐练习行走。