显微外科手术联合血塞通注射液预防手部屈肌腱粘连的临床疗效

曾锐彬，蓝桂彬，李凤仪，郑倍奋，王小陆

（东莞市石排医院 手外科，广东 东莞 523314）

由于手部解剖结构复杂，在手部割裂伤中，易造成屈肌腱损伤，且伤情类型多样，术中处理难度高、时间长，通常需采用显微外科技术修复。然而在伤口愈合过程中，肌腱极容易粘连，屈伸范围缩小，令手无法正常活动；若活动受限太过严重，则需再次采用松解手术，往往造成二次创伤，手指功能无法得到良好恢复，甚至出现手指畸形。因此，如何预防手部屈肌腱粘连，是手外科治疗的重点难题。本研究采用中药制剂血塞通配合显微外科手术在预防手部屈肌腱粘连治疗过程中取得较好疗效，有望成为改善这一治疗难题的标准治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院手外科2017年6月-2018年12月收治的手部外伤后屈肌腱断裂39 例，其中男32 例，女7 例；年龄 25～54 岁，平均（40.52±1.23）岁，按治疗方案不同分为对照组16 例，观察组23 例。两组患者的性别、年龄、平均伤口长度、外伤原因、受伤部位等情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴确定为单纯的屈肌腱损伤，拍摄X线片用以排除骨折；⑵需要行肌腱修复术；⑶同意本研究对比，能接受中途无改变治疗模式要求者。

排除标准：⑴同时发生伸肌腱损伤；⑵同一肌腱发生损伤不止一处；⑶关节被动活动不良者；⑷服中药后出现皮肤过敏等不良反应，不适宜继续接受试验者。

1.3 治疗方法

对照组：应用显微外科技术修复肌腱断端及腱周组织。手术采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上气囊止血带。先用碱性肥皂涂抹伤口边缘，刷洗三次，直接用生理盐水冲去清水，再以生理盐水、过氧化氢溶液、碘伏轮流一次冲洗伤口，全过程重复三次。为充分显露创口，“Z”形延长伤口，在显微镜视野中修整肌腱断端，尽量保证肌腱外膜完整性，找到肌腱断端、适当修整肌腱周围软组织；在肌腱断端无张力及排除了伤口内瘀血条件下，行改良Kessler 法，用单根5/0 缝线缝合肌腱，并以连续内翻针法用8/0 缝合线缝合肌腱外膜，使其表面光滑平整，肌腱纤维毛刺无外露，用7/0 肌腱缝合线间断外翻缝合损伤的腱鞘。采取减张缝合针法连接神经，术中止血带不可连续长时间使用，只要间断束缚达到彻底止血效果即可；在彻底止血后，依据良好的术野精细缝合所有皮下组织，术野内渗血基本停止后，生理盐水冲洗伤口；在肌腱缝合处用肌腱防粘膜包裹，在护士的配合下清点器械与纱布，确认数量无误后，用3/0 丝线缝合；置橡皮引流条，无菌纱布包扎伤口。断裂肌腱均于伤后6 h 内完成修复，伤口均Ⅰ期闭合。手术结束后用石膏托对患肢进行充分的保护，固定患指，掌指关节屈曲45°，即腕关节掌屈30°，指间关节轻度屈曲位，为无张力状态。注意早期（术后3 d）的手指活动，在医生指导下每日进行被动屈指、主动伸指训练，频率为5～6 次/min，每次伸屈动作各10 组，患者伤口拆线后给予理疗等康复治疗。常规应用抗生素3～5 d，密切观察伤口变化。

观察组：手术方式与单纯显微外科组完全相同，术后即开始用血塞通注射液400 mg 加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250 mL 中，1 次/d 静脉输液，14日为一个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 手指活动度

参照《中华医学会手外科学会手部肌腱修复后评定标准》[1]，分别于治疗后4 周和8 周按照美国外科学会[2]所提出的测量主动活动度TAM 的方法进行评价，治疗后主动活动度大于或等于220°为优秀；200～220°为良好，180～200°为尚可；180°为差。患者临床效果优良率= (优秀+良好) 例数/总例数×100%。

1.4.2 手指疼痛度

疼痛评价标准[3]：计分量表为目视模拟标尺法VAS，由患者自行在量表尺上指出表示疼痛程度的分数，数字越大疼痛越严重，0～3 分痛感最低，4～6分痛感能忍受，7～10 分为中度至重度疼痛。

1.4.3 血液流变学

两组患者于治疗前后空腹抽取肘前静脉血5 mL，采用自动血液学流变仪对比两组全血黏度和血浆黏度的变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数加减标准差（±s）表示，总体率之间比较采用χ2检验，组内比较采用t检验，等级之间的比较采用秩和检验法。以P＜0.05 为差异具有统计学意义，检验水平α=0.05。

表1 两组患者一般资料比较（±s）（n,%）

表1 两组患者一般资料比较（±s）（n,%）

电锯伤 切割伤 拇指 中指 示指对照组(n=16) 13(81.25) 3(18.75) 39.76±4.12 2.63±0.87 7(43.7) 9（56.3） 5（31.3） 5（31.3） 6（37.4）观察组(n=23) 19(82.60) 4(17.40) 40.98±1.34 2.56±0.66 12(33.3) 11（66.7） 6（18.8） 8（34.8） 9（56.3)性别 平均年龄 平均伤口长度（cm） 外伤原因 受伤部位男女

2 结果

2.1 手指活动度比较

经治疗后对照组2 例患者的手指活动度＜180°，观察组的所有患者手指活动度均＞180°，两组手指活动度的优良率分别为6 例（37.5%）、16 例（69.6%），差异具有统计学意义（χ2=4.672，P=0.031＜0.05，表2）。

表2 两组手指活动度比较（n,%）

2.2 手指疼痛度比较

经治疗，观察组有6 例感到轻度疼痛，仅2 例感到重度疼痛，而对照组16 例疼痛程度均在中度以上(表3)。

表3 两组手指疼痛度比较

2.3 血液流变学比较

两组治疗前血液流变学指标比较无统计学意义，治疗后对照组血液流变学指标较治疗前未见明显改善（P＞0.05），观察组全血高、低切黏度，血浆黏度较治疗前明显改善（P＜0.05），相比对照组，观察组血液流变学降幅显著，具有统计学意义（P＜0.05，表4）。

3 讨论

手部屈肌腱损伤常见于临床手外伤病例中，由于屈肌腱功能特殊，主要体现在复杂解剖结构上，不但难以修复，还难以防止术后与周围的组织粘连。因此长期以来，解剖学、外科学等多学科都在研究屈肌腱的解剖结构、生理作用，目的在于寻找最适宜的缝合技术，甚至移植方法与替代的移植材料，例如生物屏障材料的开发与应用，多种新概念康复训练等，但临床上，肌腱修复术后的患者只能保持在制动状态，而正是这种状态促成了肌腱粘连，手功能无法妥善恢复[4]。

以往认为肌腱本身并不具有愈合的功能，在手术过程中经常会对患者浅肌腱和鞘管进行切除，这样传统手术修复方法会在一定程度上增加粘连的发生率[5]。而随着认知的不断提高，意识到肌腱自身具有修复和增殖的能力，运用显微外科技术对手部肌腱损伤患者实施治疗，在一定的程度上更好地恢复了手部功能，改善了患者的临床症状[6]。

本研究认为，使用显微外科技术进行伤口缝合，在显微镜下进行操作，与肉眼下操作相比具有以下特点：⑴使用显微器械，观察细致，操作准确，有助于动作轻缓，对腱周组织二次创伤极小，保证了腱面的光滑程度；⑵视野内可清楚观察到相关各种组织的解剖层次，能清晰辨认出各种细微甚至超微血管或神经等，有助于判断组织损伤界限，辨别组织损伤程度；⑶有效的止血，可有效减少手术局部术后渗血、血肿机化，减少肌腱与周围组织瘢痕粘连；⑷修复与肌腱相关的营养结构，如腱周膜、腱纽、腱鞘等，最大程度地恢复了肌腱内部血运建立的结构基础，为肌腱内愈合提供了保障[7]。其次，配合中药制剂血塞通联合治疗，中医学认为肌腱损伤属于“筋伤”范畴，其病因多由于气血运行不畅、筋脉失养从而出现筋肉萎缩拘挛、筋拘不伸、活动受限、关节僵硬，因此，常以疏通气血、滑利关节作为主要治疗方法[8]。本研究中加用血塞通治疗的患者其血液流变学指标较对照组明显改善，促进了血液流动，加快了肌腱部组织的营养供应，有助于粘连组织的修复。经现代药理学研究证实，血塞通注射液中含有的有效成分三七总皂苷，具有改善微循环之作用[9-11]。研究认为，肌腱的愈合有外源性愈合及内源性愈合两种方式[12]。外源性愈合理论认为肌腱必须依靠周围组织增生出足够肉芽组织，依靠其粘连，才能使周围血管往内部生长，以提供足量营养，改善氧化功能，促进肌腱愈合[13]。而内源性愈合理论则着重于肌腱本身的自愈能力，肌腱断裂后不久，就能在断端表面发生初步的愈合过程，而提供愈合功能的细胞来自肌腱本身，但肌腱愈合并不是非粘连不可，内源性愈合就完全不需要通过相关血管及外膜与肌腱的粘连方式来进行[14]。虽然在肌腱愈合的过程中，兼具内外两种源性的愈合方式，但机体的营养状态与所处的环境，决定了以何种愈合方式为主，若患者所处营养状态良好，则肌腱能够得到足够的营养以支持内源性愈合[15]。促进内源性愈合的发生，就能够在一定程度上减少外源性愈合参与的份额。因此，结合本文研究，显微外科手术参与了患者外源性愈合[16]，而血塞通则是通过改善血液流动、增加局部血液组织营养供应、改善氧化功能来促进肌腱的愈合。

表4 两组血液流变学指标治疗前后比较（±s）

表4 两组血液流变学指标治疗前后比较（±s）

注：对照组治疗前后比较，＃P＞0.05；观察组治疗前后比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较*P＜0.05

组别 n 全血高切黏度（mPa·s） 全血低切黏度（mPa·s） 血浆黏度（mPa·s）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 16 5.76±0.71 5.31±1.21＃ 12.14±3.78 11.45±2.63＃ 1.78±0.43 1.72±0.64＃观察组 32 5.14±0.64 4.71±1.31* 12.07±3.15 10.27±1.73* 1.74±0.52 1.02±0.23*

综上所述，血塞通联合显微外科手术可以有效降低手部屈肌腱组织粘连程度，减轻患指疼痛程度，改善血流变学指标，显著解决了手屈肌腱粘连所带来的功能恢复难题，其治疗方案值得临床进一步推广和实施，同时，其防止粘连的具体作用机制值得临床进一步探索和研究。