螺旋CT 辅助下经皮微球囊压迫术治疗难治性三叉神经痛疗效初探*

徐 冰 贾子普 任 浩 孟 岚 申 颖 吕 锐△ 罗 芳△

（首都医科大学附属北京天坛医院1放射科；2疼痛科，北京100050）

我国三叉神经痛的发病率约2‰，中年人群发病率为3%～5%。三叉神经痛主要见于中老年人，随着我国人口老龄化进程的加速，三叉神经痛患病人数将日益增加。长期剧烈疼痛可致病人睡眠障碍、产生抑郁焦虑情绪，影响病人生活质量；严重者还可致机体各系统功能失调、免疫力低下而诱发各种并发症，甚至引起疼痛性残疾或威胁到病人的生命。

药物等保守治疗无效的三叉神经痛病人应在介入治疗或手术治疗之间做出选择。对于老年难治性三叉神经痛病人，介入治疗如微球囊压迫术 (percutaneous microballoon compression, PMC)、射频热凝术或γ刀是比较适宜的选择[1～4]。

早在20世纪80年代初，Mullan 和 Lichtor 报道了经皮穿刺微球囊压迫半月神经节治疗三叉神经痛的技术。球囊压迫术几乎都在C 形臂引导下完成[5]。随着影像技术的进步，许多疾病的诊断和治疗可在先进的影像引导下完成。近年来，文献报道了在血管造影三维软组织成像(Dyna-CT)辅助下成功完成经皮微球囊压迫术治疗三叉神经痛[6～8]。Dyna-CT 即旋转数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)的软组织断层重建技术，是一项新的DSA 技术。Dyna-CT 的图像类似于CT，然而Dyna-CT 毕竟不是真正的CT。螺旋CT 三维重建的图像非常直观和清晰，对临床操作可提供极为有利的引导。目前，已有文献报道半月神经节射频热凝术时应用螺旋CT 引导可显著提高穿刺成功率[9～11]。然而，目前尚未见到CT 辅助下行微球囊压迫术的报道。

我院2017 年10 月以来开展了螺旋CT 三维重建技术辅助下经皮微球囊压迫术，现将该技术治疗22 例三叉神经痛病人的近期疗效汇报如下，旨在为进一步改进微球囊压迫技术提供依据。

方 法

1.一般资料

于 2017 年 10 月至 2018 年 4 月，在北京天坛医院疼痛门诊就诊的难治性三叉神经痛病人22 例连续入组，进入本研究。研究方案获得北京天坛医院伦理委员会的批准。说明球囊压迫术的过程、效果和可能的不良反应后，所有病人签署知情同意书。

纳入标准：18 岁以上；符合三叉神经痛诊断标准[12]；经药物等保守治疗无效，术前疼痛数字评分(numeric rating scales, NRS)大于7；按照三叉神经痛的治疗指南可行神经外科介入治疗；签署知情同意书。

排除标准：血常规检查、肝肾功能、血糖、凝血功能、心电图、胸片检查不正常；穿刺部位有感染；既往有精神系统疾病；既往有麻醉药物滥用史的病人。

2.治疗方法

病人仰卧于CT 扫描床，自然正中头位，持续监测血压、心率、心电图和血氧饱和度。开放外周静脉，静脉给予阿托品0.01 mg/kg。麻醉诱导采用舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚1.5 ～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，置入喉罩。麻醉维持采用丙泊酚4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.05 ～ 0.1 μg/(kg·min)静脉泵入维持麻醉。

穿刺点及穿刺路径采用0.5%利多卡因局部浸润麻醉。沿Hartel 前入路穿刺，14G 刺探针（CTZ-15，深圳市擎源医疗器械有限公司，深圳，中国）到达颅底卵圆孔附近，行CT 薄层扫描 （GE LightSpeed 64 排CT 机，美国），根据三维重建（GE AW VolumeShare 2 工作站，aw4.4 版本，美国）图像中刺探针与卵圆孔的位置关系调节刺探针直至进入但不穿出卵圆孔（见图1）。撤出针芯，以导丝携带一次性脑科手术用球囊导管（QKS-1850567，深圳市擎源医疗器械有限公司，深圳，中国）置入刺探针内进入Meckel's 腔，超过刺探针尖端1 cm，距离卵圆孔约17 ～22 mm 处，撤出导丝，使用0.3 ～0.5 ml非离子造影剂Omnipaque 经球囊导管缓慢注射入球囊，在三维重建图像（见图2）辅助下确认球囊近似梨形表明位置准确。注射造影剂0.5 ～1.0 ml 压迫3 ～4 min 后排空球囊，与刺探针一并撤出[8]。穿刺点压迫止血5 min 后贴无菌敷料。术毕停麻醉药待病人呼之睁眼后拔除喉罩送回麻醉后恢复室。术后病人在麻醉后恢复室继续观察直至符合出院标准方可离院。

出院标准包括：①生命体征平稳，神清语利；②疼痛得到控制；③无头晕、恶心和呕吐；④正常步行。不符合出院标准的病人则转入病房延迟出院。术后30 天疼痛不缓解再次手术。

3.数据记录

记录术前基线数据：年龄、性别、病程、疼痛部位（左/右,受累分支）、术前疼痛数字评分NRS、病人满意度评分(patient satisfied scale, PSS)、卡马西平用量。术中资料：三叉神经抑制反应发生情况、球囊内注射造影剂的剂量、球囊压迫时间、手术时间、术中并发症。记录术毕至出院的时间、术后即刻疼痛NRS、并发症和副作用（同侧面部感觉减退、咀嚼肌乏力、角膜反射减弱、视力下降等）、PSS。随访术后1 月、3 月和6 月时NRS、PSS、卡马西平用量、并发症和副作用。记录再入院例数、疼痛复发情况。

图1 CT 斜矢状重建图像示穿刺针进入卵圆孔（白色箭头指向穿刺针）Fig.1 CT oblique sagittal reconstruction showed that the puncture probe entered the ovale foramen (the white arrow points to the puncture probe)

图2 CT重建显示球囊的位置准确Fig.2 CT reconstruction showed that the balloon position was accurate

4.评估标准

（1）疼痛程度：以NRS 评价，0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。

（2）病人满意度：以PSS 评价，0 分表示不满意，10 分表示非常满意。

（3）有效的标准是治疗后NRS 评分降低≥50%，缓解率=有效的病人例数/总例数*100%[13]。

（4）面部麻木程度：0 分表示无麻木，1 表示轻度麻木（可以忍受，对生活和工作没有影响），2 表示中度麻木（对生活有一些影响），3 表示重度麻木（不能忍受）[14]。

5.统计学分析

使用SPSS 20.0 统计软件，正态分布的计量资料用均数±标准差(±SD)表示，治疗前后不同时间点的比较采用重复测量方差分析，非正态分布的计量资料用中位数（最小值-最大值）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.病人一般资料

22例病人中男11 例，女11 例；年龄69.8±11.6 岁；病程8.0±7.4 年；右侧疼痛15 例，左侧疼痛7 例；第1 支疼痛2 例，第2 支疼痛5例，第3 支疼痛6 例，第1、2 支疼痛2 例，第2、3 支疼痛 6 例，第 1、2、3 支疼痛 1 例；6 人在行球囊压迫前曾行γ 刀治疗，4 人曾行开颅微血管减压术，3 人曾行神经阻滞术；1 人曾行射频热凝术。术前NRS 为7.7±0.8；术前卡马西平用量每日 688.6±429.8 mg。

2.手术相关指标及治疗效果

在螺旋CT 三维重建技术辅助下，所有病人穿刺卵圆孔成功，并成功进行了球囊压迫，球囊压迫的时间为3.8±0.4 min。从手术开始至结束的时间为29.3±15.3 min。术后22 例三叉神经痛病人的疼痛均即刻缓解。所有病人随访6 个月，无1 例三叉神经痛复发。术后当日、术后1 月、3月和6 月时，NRS 较治疗前均明显降低（见图3）、PSS 较治疗前均明显升高（见图4）。术毕至出院时间为3.4±1.3 h。

3.治疗的并发症和副作用

22 例病人在螺旋CT 三维重建图像的辅助下安全地穿刺卵圆孔。18 例(81.8%)病人发生不同程度的三叉神经抑制反应，无1 例病人出现严重的心脏骤停。19 例(86.4%)病人治疗后即刻出现患侧面部麻木，其中12 例病人为中度麻木、7 例病人为重度麻木；16 例(72.7%)病人出现患侧咀嚼肌乏力。治疗后6 月时，19 例面部麻木病人的麻木程度均减轻为轻度；咀嚼肌乏力程度也明显减轻。5 例(22.7%)术后同侧面部单纯疱疹，1 ～2 周后消退。无病人出现复视、动静脉瘘、颅内出血、脑梗塞、角膜溃疡、脑脊液漏等并发症。

讨 论

成功地穿刺卵圆孔是经皮半月神经节微球囊压迫术至关重要的第一步。在直观、清晰的CT 三维重建影像辅助下，穿刺针与卵圆孔的位置比邻关系一目了然，疼痛科医生可根据图像决定如何调整穿刺的角度、深度，可极大程度提高穿刺成功率、显著缩短穿刺所需的时间。本研究首次在螺旋CT 三维重建影像辅助下行微球囊压迫术，22 例病人均成功穿刺卵圆孔，与以往报道螺旋CT 三维重建辅助半月节射频治疗可显著提高穿刺成功率一致[9～11]。以往应用术中C 形臂后前位及侧位影像透视引导下穿刺卵圆孔有并发症报道，如误穿眶下裂及破裂孔等。普通CT 平扫也可以作为辅助穿刺的技术，但是CT 平扫只有轴位的图像，而螺旋CT 的图像是三维的，可以重建、空间分辨率高。在辅助经皮穿刺的过程中螺旋CT 具有极大的优势。近来文献报道Dyna-CT 辅助下经皮微球囊压迫术治疗三叉神经痛手术中能够更清晰地确定卵圆孔，使穿刺变得更为精准、方便，从而减少穿刺并发症[6～8]，但是Dyna CT 图像不是CT 图像，它的性能与螺旋CT 亚毫米级的空间分辨率和小于3 Hu 的密度分辨率有很大的差距。

图3 微球囊压迫术后NRS 评分的变化(±SD)Fig.3 Changes of NRS score after microballoon compression±SD)

图4 微球囊压迫术后满意度评分的变化(±SD)Fig.4 Changes of patient satisfactory score after microballoon compression (±SD)

微球囊压迫术的第二个关键步骤是置入球囊准确地压迫半月神经节。以往文献报道，头部侧位X-ray 影像上球囊呈现“梨形”外观预示球囊位置准确，提示预后良好[15]。三维CT 技术高质量的影像可准确确定球囊在颅底的位置、形态，明确球囊与Meckel's 腔的关系，确保半月神经节微球囊压迫的成功。本研究中手术时间29.3±15.3 min，所有病人术中球囊形态满意，表明螺旋CT 辅助下疼痛医生可快速和准确地压迫半月神经节完成治疗。

文献报道，作为一种神经毁损技术，微球囊压迫术有较高的有效率[16]。应翔等报道经皮穿刺微球囊压迫术治疗80 岁以上老年病人三叉神经痛术后即刻疼痛治愈率为98.6%[17]。本研究中22 例病人术后疼痛即刻缓解，本研究中有效率达到100%可能与所有病人均在螺旋CT 辅助下完成手术，可保证穿刺准确有关。国外文献报道，球囊压迫术后5年复发率为20%，10 年复发率为30%[18]。本研究病例数量少、随访时间短，22 例病人仅随访6 个月内无1 例病人复发，有待进一步大宗病例长期的随访评价。当然，对于初次球囊压迫术后复发的三叉神经痛病人，二次经皮穿刺球囊压迫治疗仍然具有风险小、疗效好、复发率低的优点。

球囊压迫技术与微血管减压术不同，微血管减压术是唯一的针对TN 病因的治疗技术，球囊压迫术不是病因治疗而是一种阻断三叉神经神经传导的技术[5]。半月神经节的射频热凝术是临床常用的另一种经皮神经毁损技术。Kanpolat 等[19]报道射频热凝术后早期有效率为97.6%～99.0%，术后半年有效率为83.3%～89.9%，术后5 年内57.7%的病人一次射频治疗后疼痛完全缓解。球囊压迫术与射频热凝术均有较高的治疗有效率，与射频热凝术不同的是球囊压迫术在全身麻醉下进行，无需病人配合，对不合作的病人有明显的优越性[20]。但球囊压迫术比射频热凝术操作略复杂，对于初学者更加难以掌握。本研究中将球囊压迫术与先进的螺旋CT 三维重建技术相结合，大大提高了穿刺和置入球囊的成功率，初学者能较快地掌握，治疗效果比较满意，是今后研究的方向。

在确保经皮微球囊压迫术治疗效果的同时应尽量降低并发症的发生率。微球囊压迫术后有较高的患侧咀嚼肌无力和三叉神经支配区域感觉迟钝并发症的发生率，临床仅应用于保守治疗无效的难治性三叉神经痛病人。胡强等报道经皮穿刺球囊压迫术后面部麻木发生率为92.5%[21]。本研究中术后86.4%病人出现患侧面部麻木、其中72.7%病人出现咀嚼乏力。在螺旋CT 三维重建技术辅助下，14G刺探针穿刺进入但不穿出卵圆孔，因此，无动静脉瘘、颅内出血、脑脊液漏等并发症发生。球囊压迫术先损伤大、中神经纤维，保存支配角膜反射的小的有髓神经纤维及无髓神经纤维，更加适合三叉神经第一支疼痛病人的治疗。本研究中无病人出现角膜反射减弱的并发症。当然，球囊压迫术后神经毁损的症状不是长期的，霍晓川等[8]报道Dyna-CT辅助下微球囊压迫术后咀嚼肌无力或面部麻木6 个月内消失或显著缓解。尽管本研究中病人仍然有较高的神经毁损后遗症，由于疼痛缓解程度满意、治疗后面部麻木和咀嚼肌力弱逐渐恢复，病人的满意度较高。当然，术前充分地沟通、告知术后可能的不适，也是提高病人满意度的方法。然而，病人的Meckel's 囊体积存在个体差异，半月神经节耐受压迫的能力也不同，因此，球囊的体积、压迫时间与病人预后及并发症的关系还值得进一步研究。

三维影像给各种微创操作及手术带来了一场变革，通过三维成像技术，很多手术的穿刺准确性得到大幅提高、并发症能够被最小化。本研究中病人平均术后3.4±1.3 h 即可离院。当然，此类手术做到术后短期离院需要多学科的配合、完善的日间手术管理。既往我院顺利开展了CT 引导下半月神经节射频热凝日间手术，病人手术当日来院、当日治疗、当日出院。本研究中螺旋CT 辅助下半月神经节球囊压迫术采用喉罩全麻，在先进的影像技术引导下，手术时间短，短时间全麻后病人恢复快。当然，还需要进一步开展研究，建立规范化、标准化的日间手术流程。由于采用了先进的螺旋CT 三维重建技术辅助手术，虽然增加了影像辅助的费用，但是治疗时间短、病人恢复快、住院时间缩短、降低了并发症相关的医疗费用的发生，整体上卫生经济学的变化可能更加优化。本研究为单中心队列研究，存在一些局限性。有待开展多中心、大宗病例、长期随访、与其他三叉神经痛的侵入性治疗例如射频热凝术对照的临床研究。

综上所述，螺旋CT 三维重建技术辅助下微球囊压迫术穿刺快速而且准确，有利于判断球囊的位置、形态，是今后探讨提高手术成功率、降低手术并发症、改善病人预后的研究方法。