NICU早产儿PICC相关血流感染的病原学调查及临床研究

谢淑霞 杨汉华 凌卫滨 钟艳琳 钟敏

[摘要] 目的 分析NICU早产儿发生导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性，为临床预防控制提供依据。 方法 方便选取2016年1月—2018年6月高州市人民医院NICU收治225例留置中心静脉导管早产儿为研究对象，对其发生导管相关性血流感染率、病原菌分布及耐药性进行调查，并对其临床资料进行分析。 结果 225例中心静脉置管患者，发生CRBSI 33例，感染率14.67%，其中革兰氏阴性杆菌23株（69.70%），以肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种为主，真菌8株（24.24%），革兰氏阳性球菌2株（6.06%），该研究结果显示，革兰氏阴性杆菌及真菌是CRBSI的主要致病菌，CRBSI组中的男、女占比分别为：57.6%，42.4%，非CRBSI组男、女占比分别为：52.1%，47.9%，差异无统计学意义（P=0.559）;出生胎龄：CRBSI组为（31.39±1.499）周，非CRBSI组为（32.07±1.786）周，差异有统计学意义（P=0.040）;出生体重（克）：CRBSI组为（1 527.88±288.138）g，非CRBSI组为（1 651.77±320.598）g，差异有统计学意义（P=0.039）;住院天数：CRBSI组为（41.94±13.238）d，非CRBSI组为（23.84±12.853）d，差异有统计学意义（P=0.010）;住院费用：CRBSI组为（65 130.00±25 309.155），元非CRBSI组为（38 843.91±18 719.706）元，差异有统计学意义（P=0.012）。结论 NICU早产儿发生导管相关性血流感染病原菌主要为革兰氏阴性杆菌，应当引起医务人员的重视。

[关键词] 新生儿重症监护室;早产儿;经外周置入中心静脉导管;导管相关性血流感染

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章編号] 1674-0742（2019）06（c）-0132-05

[Abstract] Objective To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in catheter-related bloodstream infection in premature infants of NICU， and to provide evidence for clinical prevention and control. Methods A total of 225 premature infants with indwelling central venous catheters were enrolled in the NICU of Gaozhou People's Hospital from January 2016 to June 2018. The incidence of catheter-related bloodstream infection， pathogen distribution and drug resistance were investigated. And the clinical data was analyzed. Results Of the 225 patients with central venous catheterization， 33 cases had CRBSI， and the infection rate was 14.67%. Among them， 23 strains （69.70%） of Gram-negative bacilli were mainly pneumoniae pneumonia subspecies and 8 fungi （24.24%）， 2 strains of Gram-positive cocci （6.06%）. The results of this study showed that Gram-negative bacilli and fungi were the main pathogens of CRBSI. The male and female ratios in the CRBSI group were 57.6%， 42.4%， the proportion of male and female in the non-CRBSI group was 52.1%， 47.9%， the difference was not statistically significant（P=0.559）; the gestational age： （31.39±1.499）weeks in the CRBSI group and （32.07±1.786）weeks in the non-CRBSI group， the difference was statistically significant（P=0.040）; birth weight： CRBSI group was （1 527.88±288.138）g， non-CRBSI group was （1 651.77±320.598）g， the difference was statistically significant（P=0.039）; hospitalization days： the CRBSI group was （41.94±13.238）d， and the non-CRBSI group was （23.84±12.853）d. The difference was statistically significant（P=0010）. The hospitalization cost was （65 130.00±25 309.155）yuan in the CRBSI group and （38 843.91±18 719.706）yuan in the non-CRBSI group. The difference was statistically significant（P=0.012）. Conclusion The pathogens of catheter-related bloodstream infection in premature infants of NICU are mainly Gram-negative bacilli， which should be paid attention to by medical personnel.

[Key words] Neonatal intensive care unit; Premature infant; Peripherally placed central venous catheter; Catheter-related bloodstream infection

随着新生儿诊疗技术的发展，低出生体重儿、极低出生体重儿及超低出生体重儿救治水平不断提高，中心静脉置管如经外周置入中心静脉导管（PICC）技术在新生儿重症监护室（ neonatal intensive care unit，NICU）开展日益广泛，它为危重新生儿的治疗提供了有效的静脉通道，从而可以有效降低治疗过程当中静脉反复穿刺带来的痛苦，也有效防止静脉药物外渗问题以及静脉炎问题。PICC有着穿刺位置多同时操作便捷等方面的优点，容易护理，并且患者的并发症比较少，可以长时间保留，组织相容性也较为理想，在危重新生儿临床治疗以及静脉营养过程当中的常用途径[1-2]。但是，由于PICC属于侵入性操作，患儿实施治疗后感染风险也会大幅提高[3]，近年来因深静脉置管所导致的导管相关性感染[4] （CRBSI）可以说是中心静脉置管过程当中最为常见的一种并发症，一方面会增加患儿住院的时间，并且几大患儿并发症发生封信啊，另一方面还会给患儿治疗效果带来严重的不良影响，增加住院费用，加重患儿家属经济负担。由于各地区和医院，CRBSI可能不一致，该研究对2016年1月—2018 年6月高州市人民医院NICU早产儿CRBSI225例的资料进行分析，现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

方便选择入住高州市人民医院NICU行PICC置管术治疗的早产新生儿作为该研究的对象，患儿家属签署知情同意书后行PICC置管术，剔除置管时间不满48 h、置管前已存在血流感染以及治疗过程中有明显其他感染者，符合入选标准225例。225例早产儿中，男119例，女106例，平均胎龄（31.01±1.537）周，平均出生体重（1 603.71±131.412）g，对每例行PICC置管术的早产儿住院期间的临床资料做详细的记录。225例PICC早产儿中，根据是否发生CRBSI，分为CRBSI组和非CRBSI组。该研究均得到医院伦理委员会批准、同意。各組临床资料比较均差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  细菌培养与分离鉴定

1.2.1  标本的采集  全部符合入选标准的PICC置管患儿均列为观察对象，临床治疗过程中，如高度怀疑发生CRBSI者，在开始抗菌药物治疗前留取2份血标本，1份留自导管，1 份留自外周静脉。有下列情况的患儿需要在第一时间移除导管并且培养导管尖端，具体包括严重脓毒症患儿、心内膜炎患儿、抗生素治疗超过72 h同时感染持续患儿、分枝杆菌感染患儿等[5]。

1.2.2  细菌培养方法  将采集之后的样本放入到培养仪当中，然后放入37 ℃孵箱当中持续培养一周，培养仪型号XFA6100，南京普朗生产。血培养基产为上海哈灵生产。

1.3  观察指标

对早产儿CRBSI发生率、病原菌分布及耐药率进行观察，并对早产儿发生CRBSI相关临床因素如出生年龄、胎龄、体重、住院天数、住院费用等进行分析。

1.4  诊断标准

CRBSI需要符合自静脉血以及导管尖端病原体相同，或者是双份血标本分离得到同样的病原体，符合CRBSI 的定量标准或者是阳性时间差异。

1.5  统计方法

数据应用SPSS 18.0统计学软软件进行分析，其中计数资料（%）进行χ2检验，计量资料（x±s）进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  CRBSI病原菌分布、构成比及主要革兰氏阴性杆菌耐药性

225例中心静脉置管患者，发生CRBSI 33例，感染率14.67%，其中革兰氏阴性杆菌23株（69.70%），以肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种为主，真菌8株（24.24%），革兰氏阳性球菌2株（6.06%），该研究结果显示，革兰氏阴性杆菌及真菌是CRBSI的主要致病菌，其耐药性分析见表1、表2。

2.2  两组患者CRBSI临床因素分析

CRBSI组中的男、女占比分别为：57.6%，42.4%，非CRBSI组男、女占比分别为：52.1%，47.9%，差异无统计学意义（P=0.559）;出生胎龄：CRBSI组为（31.39±1.499）周，非CRBSI组为（32.07±1.786）周，差异有统计学意义（P=0.040）;出生体重：CRBSI组为（1 527.88±288.138）g，非CRBSI组为（1 651.77±320.598）g，差异有统计学意义（P=0.039）;住院天数：CRBSI组为（41.94±13.238）d，非CRBSI组为（23.84±12.853）d，差异有统计学意义（P=0.010）;住院费用CRBSI组为（65 130.00±25 309.155）元，非CRBSI组为（38 843.91±18 719.706）元，差异有统计学意义（P=0.012），见表3。

3  讨论

随着新生儿医学与围产医学的飞速发展，PICC在临床 NICU当中的应用越来越多，已经成为早产儿治疗特别是极低体重儿以及超低体重儿治疗的常用技术[6]，随着PICC应用的增多，CRBSI也随之上升，成为 NICU 中最主要的院内感染[7]。早产儿医院感染败血症的发生率同国家、地区以及病房级别等存在显著相关性。美国感染监测系统分析院内感染影响因素以及发生情况，结果提示大多数的医院血液感染同中心静脉导管存在联系，应用中心静脉导管之后，患者发生血液感染的风险显著高于其他患者。CRBSI已成为早产儿治疗过程当观众需要高度重视的一种院内感染。发达国家当中的早产儿院内感染败血症致病菌主要是革兰阳性菌，革兰阴性杆菌例如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等[8-9];在发展中国家当中致病菌主要是革兰阴性菌，该研究结果显示，早产儿CRBSI以肺炎克雷伯氏菌肺炎等革兰阴性杆菌感染为主，其次为真菌感染，与Sanderson E等[8]报道一致。该研究发现，肺炎克雷伯氏菌肺炎杆菌是引发粤西地区CRBSI的重要病原菌，占30.36%，其对氨苄西林耐药率达100.00%，对头孢噻肟等多种抗生素耐药率高，暂未发现对美罗培南及亚胺培南耐药菌株。因为对各种抗菌药物有着较强的耐药性，感染之后难以有效控制病情，从而导致患者的感染率以及死亡率上升[10]。近年来随着我国早产儿特别是极低体重儿以及超低体重儿存活率的上升，院内真菌败血症临床发生率越来越高。该研究结果表明，真菌已经成为临床上早产儿发生败血症感染最为常见的病原菌之一。研究人员发现，患儿发生真菌感染的诱因主要是应用广谱抗菌药物或者是静脉营养[11-12]。很多患儿在临床治疗的过程当中大量反复应用广谱抗菌药物，使得患儿的肠道菌群发生严重的失调，从而诱发真菌败血症。研究显示，静脉营养措施比如应用含糖液，中心静脉导管当中的白色假丝酵母菌感染发生几率显著上升，同时白色假丝酵母菌以及近平滑假丝酵母菌对氟胞嘧啶的耐药率为100.00%[13]，但该研究结果显示，真菌感染率虽高，但未发现有对氟康唑等抗真菌药物耐药菌株。肺炎克雷伯氏菌肺炎杆菌导致导管相关感染最常见的细菌，原因可能为：①肺炎克雷伯氏菌肺炎杆菌是皮肤正常菌株，容易借助于破损皮肤而诱发感染问题;②肺炎克雷伯氏菌肺炎杆菌易黏附于塑料导管当中;③推测同新生儿免疫系统不够完善存在联系，特别是早产儿的补体和免疫球蛋白水平较低，而对CoNS抵抗力较弱。

由于小于胎龄儿或是早产儿，医疗器械的使用率明显高于体重达标的新生儿，而且，胎龄及出生体重越小，身体发育特别是免疫系统不够完善，侵入性操作之后相关性感染临床发生风险明显提高[14]。另外，新生儿各项免疫系统发育不成熟使得新生儿体内的免疫球蛋白、补体水平比较低，且对CoNS抵抗力，发生感染的概率较大，加之早产儿的体重较低，留管时间较长，为其长时间使用广谱抗生素、静脉高营养素等，导致患儿发生感染的概率明显上升。除以上原因外，导管的种类、留管的位置、不同地区、不同地域等也是影响患儿发生感染的原因。该研究发现，随着早产儿胎龄越小，体重越轻，早产儿CRBSI风险越高。PICC 置管创伤小，保留期长，已在NICU广泛应用，但一旦发生CRBSI，会导致病人住院天数和住院费用明显增加，該研究发现，CRBSI组住院天数为（41.94±13.238）d，住院费用为（65 130.00±25 309.155）元，非CRBSI组住院天数为（23.84±12.853）d，住院费用为（38 843.91±18 719.706）元，差异均有统计学意义。庄秀娟等人[15]选取CRBSI患儿资料进行分析，134例患儿检出314病原菌，革兰阳性菌87株、革 兰 阴 性 菌 29株、真 菌 18 株;革 兰 阳 性 菌 的 青 霉 素 耐 药 率 是100.00%，万古霉素的耐药率为0.00%;革兰阴性菌对头孢替坦与的耐药率均是100.00%，对环丙沙星、头孢哌酮的耐药率是0.00%。李丹等[15]该院NIcu收治的120例确诊为导管相关血流感染（CRBSI）患儿作为研究对象共检出病原菌120株，其中革兰阳性（G+）菌占56.67%，以凝固酶阴性葡萄球菌最为常见;革兰阴性（G-）菌占21.67%，以阴沟肠杆菌最为常见;真菌包括白色念珠茵（13.33%）、近平滑念珠茵（8.33%）。凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌对万古霉素、莫西沙星敏感率均为100.00%;阴沟肠杆茵、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、鲍曼不动杆菌对头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星敏感率均为100.00%;白色念珠茵、近平滑念珠菌对5-氟胞嘧啶、氟康唑、两性霉素B敏感率均为100.00%。该研究中，225例中心静脉置管患者，发生CRBSI 33例，感染率14.67%，其中革兰氏阴性杆菌23株（69.70%），以肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种为主，真菌8株（24.24%），革兰氏阳性球菌2株（6.06%），该研究结果显示，革兰氏阴性杆菌及真菌是CRBSI的主要致病菌。

故监控以及预防CRBSI是临床研究的一个重点问题，需要积极建立起监督机制以及控制机制，从而控制CRBSI发生发展。NICU当中的医护工作人员需要做好 PICC置管的培训，分析置管指征，并且严格执行无菌操作长成，做好置管之后的导管维护工作以及管理工作，做好导管目标监测，从而及时获得病原学资料并且采取针对性的干预措施，这对于降低CRBSI发生有着重要的意义。对高度怀疑CRBSI患儿，在药敏试验结果还未报告前，应早期选择敏感率较高的抗菌药物治疗。该研究发现，肺炎克雷伯氏菌肺炎杆菌是引发粤西地区CRBSI的重要病原菌，占30.36%，其对氨苄西林耐药率达100.00%，对头孢噻肟等多种抗生素耐药率高，暂未发现对美罗培南及亚胺培南耐药菌株，故一旦高度怀疑CRBSI，应立即选用美罗培南及亚胺培南等抗生素，药敏结果报告后应选择敏感抗生素以减少耐药。如血培养为真菌感染或金黄色葡萄球菌感染，则立即拔除PICC后常规取导管末端送培养，同时给予相应抗菌药物治疗。对CRBSI患儿要严格落实各项消毒，做好隔离工作，避免NICU院内感染暴发。

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（收稿日期：2019-03-22）