肛周脓肿一次性根治术275例临床分析

王西让 何洪芹

[摘要] 目的 评价肛周脓肿一次性根治术的临床治疗效果。 方法 回顾性分析沧州市人民医院胃肠外科2013年1月—2016年9月期间收治的275例肛周脓肿一次性根治术患者的临床资料，观察患者术后创面愈合时间、肛门失禁、肛门狭窄、脓肿复发、肛瘘发生情况，随访时间为两年。 结果 275例肛周脓肿患者中治愈264例，脓肿复发2例，形成肛瘘9例，治愈率96.00%。创面愈合时间16～39 d，平均愈合时间26 d，无肛门失禁、肛门狭窄、肛门畸形等并发症。结论 肛周脓肿一次性根治术收到良好的效果，有效地减轻了传统分期手术带给患者的经济及心理负担，同时具有操作简便、易于施行的优势，是临床值得推广应用的术式。

[关键词] 肛周脓肿;一次性根治术;分期手术;并发症

[中图分类号] R657          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（c）-0082-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of one-time radical resection of perianal abscess. Methods The clinical data of 275 patients with one-time radical resection of perianal abscess who were admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery of Cangzhou People's Hospital from January 2013 to September 2016 were retrospectively analyzed. The postoperative wound healing time， anal incontinence and anal stenosis were observed. The recurrence of abscess and the occurrence of anal fistula were followed up for 2 years. Results Of the 275 cases with perianal abscess， 264 cases were cured， 2 cases had abscess recurrence， and 9 cases had anal fistula. The cure rate was 96.00%. The healing time of wounds was 16 d to 39 d， and the average healing time was 26 d. There were no complications such as anal incontinence， anal stenosis and anal deformity. Conclusion The one-time radical resection of perianal abscess has achieved good results， effectively reducing the economic and psychological burden of traditional staging surgery， and has the advantages of simple operation and easy implementation. It is a clinically worthwhile application.

[Key words] Perianal abscess; One-time radical surgery; Staging surgery; Complications

肛周膿肿（perianal abscess）是临床上常见病多发病，调查[1]显示我国居民中肛肠疾病常见症状的发生率为37.20%，肛门周围疼痛16.53%，肛门流脓5.88%。肛周脓肿的发生有其解剖学原因，肛腺开口于肛窦，部分肛腺位于内外括约肌之间，肛窦开口向上，呈口袋状，存留粪渣易引发肛窦炎、肛腺感染，而肛周脓肿绝大部分由肛腺感染引起。肛周脓肿好发于Crohn疾病、糖尿病、肥胖患者[2]，男性多于女性，且在任何年龄段均可发病，发病的高峰年龄通常在20～40岁，外科引流后，约有44%～50%的患者出现复发，且大多发生在初始治疗后的1年内[3-4]。对肛周脓肿患者以往的处理大多是单纯切开引流，经过一段时间后再行肛瘘手术，这种治疗方案患者痛苦时间长，并且增加患者的经济负担。该研究回顾性分析2013年1月—2016年9月期间275例肛周脓肿的患者采用一次性根治术进行治疗效果，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的肛周脓肿患者275例，男234例，女41例，年龄18～78岁，平均（35.2±4.3）岁，病程2～7 d。肛周脓肿根据发病部位的不同，可分为低位脓肿和高位脓肿，其中低位脓肿是指肛提肌下脓肿，高位脓肿是指肛提肌上脓肿，该组高位脓肿19例，低位脓肿256例。纳入标准：经查体及彩超检查诊断为肛周脓肿且在术中得到证实。排除标准：学龄前儿童;患有结核性脓肿疾病的患者;恶性肿瘤晚期恶病质患者;严重免疫缺陷患者;严重器质性病变生命体征不稳定者。

1.2  治疗方法

所有患者均在确诊后24 h内急症进行手术治疗，B超评估脓肿位置及深浅。常规术前准备，开塞露通便，手术均在手术室进行，选择蛛网膜下腔阻滞麻醉+基础麻醉。患者截石位，采取如下术式：①一次性切开根治术。该术式适用于低位脓肿，于脓肿波动明显处行放射状切开，扩大创口，排出脓液，使用食指伸入脓腔，去除脓肿间隔，自脓腔置入探针，仔细探查，肛门内置入分叶镜，观察患者肛隐窝处有无红肿、凹陷硬结、溢脓，以判断内口位置，探针自内口穿出，注意避免粗暴，以免造成假道而遗留真性窦道，沿探针将内口至切口间的肠黏膜以及肛管皮肤予以切开，切开部分内括约肌，充分敞开，彻底清除脓腔及窦道坏死组织，通畅引流，应用3%过氧化氢溶液及0.9%氯化钠液冲吸，创面充分止血后填塞凡士林纱布。②一次性切开挂线根治术。该术式适用于高位肛周脓肿、内口位置较高，取弧形切口，去除脓肿间隔，应用3%过氧化氢溶液及0.9%氯化钠液冲吸，为避免术后肛门失禁，由探针引入橡皮筋自内口穿出，切开脓腔与内口之间表层皮肤、黏膜和皮下组织，收紧橡皮筋挂线治疗，创面充分止血后填塞凡士林纱布。

1.3  术后处理

术后应用抗菌药物1～5 d，每日换药，周围皮肤应用碘伏（0.5%）消毒，0.9%无菌生理盐水棉球擦拭创面，清除脓性分泌物，填塞无菌凡士林纱布条，纱条尽可能填充脓腔底部，患者流质饮食1～2 d，口服或肌肉注射止痛剂缓解疼痛。住院时间一般4～7 d，每日睡前、便后坐浴，出院后来院复诊换药1～2次/周，改用0.9%无菌生理盐水纱条填塞创面，并详细记录，直至创面愈合。

2  结果

2.1  评价指标

治愈标准：患者创面平齐，表皮爬行，无残余创面，无肿块，无红肿，无触痛，肛门指检肛管直肠粘膜平滑无瘘口，临床症状消失，可停止换药治疗。肛门失禁分为完全性失禁和不完全失禁。完全性失禁：肛门不能控制干便、稀便及气体的排出;不完全性失禁：仅能控制干便而不能控制稀便和气体的排出[5]。肛门狭窄：狭窄环直径<2.0 cm，食指可通过为轻度狭窄;狭窄环直径<1.5 cm，食指通过困难为中度狭窄;狭窄环直径<1.0 cm，小指不能通过为重度狭窄[6]。肛门畸形：肛门瘢痕挛缩形成凹陷或错落不一的畸形，有时尚影响肛门的完整闭合[7]。

2.2  临床治疗效果

创面愈合后1个月，术后3個月、6个月、1年、2年电话或门诊随访，如原手术位置再次出现肛周肿块、明显的局部胀痛或自行溃破流血流脓，无论症状有无自行缓解，均视为复发。该组病例275例，治愈264例，脓肿复发2例，形成肛瘘9例，治愈率96.00%。创面愈合时间16～39 d，平均愈合时间26 d，无肛门失禁、肛门狭窄、肛门畸形等并发症。脓肿复发及形成肛瘘病例给与二次手术，仍然采用根治术式，手术顺利，创面痊愈，随访至今未发现有复发迹象。

3  讨论

传统的单纯切开引流术治疗进程缓慢，术后容易形成肛瘘，需二期行肛瘘手术治疗，因此患者承受的痛苦较大。孙巍[8]、叶中林[9]研究结果显示一次性肛周脓肿根治术组患者治疗总有效率高于单纯切开引流组，治疗例数分别为25例、38例，总有效率分别为96.00%、94.73%，差异有统计学意义（P<0.05）。陈凤[10]研究结果显示一次性根治组患者的严重功能失禁情况、部分功能失禁情况以及功能恢复正常的情况显著优于分期治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。该组275例肛周脓肿患者治愈264例，治愈率96.00%，无肛门失禁、肛门狭窄、肛门畸形等并发症，诊疗效果满意。

提高肛周脓肿治愈率降低复发率是每位医师的追求，个体化治疗是提高肛周脓肿治愈率的前提，术后精心细致的创面处置是提高肛周脓肿治愈率的重要保障。①术前充分评估脓肿的大小、范围及距肛周皮肤的深度。超声能清晰显示出肛管和直肠各个层次的正常组织和异常病变，能准确地判断肛周脓肿的位置、范围、深度、脓肿个数和化脓成熟情况等，能显示出指检不能触及的内口，弥补了传统指检和肛门镜的不足，为临床的确诊、手术定位和术式选择提供依据[11]。②科学设计切口，不盲目扩大或缩小切口，依据脓腔大小、走形、位置合理设计，做到大小适宜，保障每个间隙通畅引流，耐心细致的探查，探查内口时动作要轻柔、仔细，切忌盲目、粗暴探查造成假内口，彻底清除内口及原发病灶，以便减少复发的发生。③抗菌药物的合理使用，杨志鹏等[12]研究认为切开挂线联合甲硝唑、左氧氟沙星治疗，有利于改善肛周病原菌数量，防止血浆内毒素水平升高，提高临床治疗效果，降低复发率。该组275例患者均使用抗菌药物，符合抗菌药物管理规定，依据术后创面分泌物情况、局部红肿情况及有无发热情况给与应用抗菌药物1～5 d，低位非复杂性肛周脓肿应用抗菌药物疗程短，高位复杂性肛周脓肿使用抗菌药物时间相对延长，最长不超过5 d，效果满意。回顾国外文献，Szener Ulas等[13]研究认为抗生素的使用并没有降低瘘管的发生率，Seow En Isaac等[14]研究认为对于非复杂性肛周脓肿术后进行细菌培养及使用抗生素是不必要的。结合国外报道及该组研究，认为对于低位非复杂性肛周脓肿可减少或不使用抗菌药物。④术后换药处置，总体原则为保持创面清洁，不留死腔，引流通畅，防止假性愈合。创面填塞原则是先紧后松、内松外紧。术后第1天只更换外层辅料，第2天起每天清洁创面后填塞无菌凡士林纱布，出院后改用盐水纱条填塞，直至创面愈合。创面底部填塞由紧变松由多变少，保持创面由里往外生长，防止假性愈合，对于最后肉芽过度生长、外翻无法长平的情况，采取修剪过度生长的肉芽外敷3%～4%浓氯化钠液，最终保证创面长平无残腔。

肛周脓肿治疗方法还有很多，负压引流类（腔内置管负压引流、VSD技术应用）、改良挂线类（浅挂线、虚挂线、窗式引流挂线）等，目前尚未大规模推广应用，通过该组研究及相关文献回顾分析，肛周脓肿根治术相对适应证广，操作简便、易于施行，治愈率高，有效弥补了传统切开引流术需2次或多次手术的不足，减轻患者心理及经济负担，值得临床推广应用。

[参考文献]

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[9]  叶中林. 一次性肛周脓肿根治术治疗肛周脓肿效果观察[J]. 河南外科学杂志，2016，22（5）：93， 94.

[10]  陈凤. 一次性肛周脓肿根治术对比分期治疗肛周脓肿临床效果[J].临床医药文献杂志，2018，5（23）：54.

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[12]  杨志鹏，宋寿安，姜叶舟，等. 切开挂线联合甲硝唑与左氧氟沙星对肛周脓肿感染患者病原菌及血浆内毒素水平的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27（23）：5387-5390.

[13]  Szener U， Gedik E， Kessaf Aslar A， et al. Does Adjuvant Antibiotic Treatment After Drainage of Anorectal Abscess Prevent Development of Anal Fistulas A Randomized， Placebo-Controlled， Double-Blind， Multicenter Study[J]. Diseases of the colon Rectum，2011，54（8）：923-929.

[14]  Seow En I， Ngu J. Routine operative swab cultures and post-operative antibiotic use for uncomplicated perianal abscesses are unnecessary[J].ANZ Journal of Surgery，2017， 87（5）：356-359.

（收稿日期：2019-03-25）