基于医案数据的白虎汤类方临床证候及用药特点分析

孟子蛟 刘树春

摘要：目的  分析《伤寒论》中白虎汤类方在临床应用中对应的证候和在原方基础上的组方用药特点。方法  收集古今医案云平台（V1.5.6）中使用白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤治疗疾病的现代医案，利用平台的数据挖掘分析模块、Excel 2016和TCM Miner进行临床症状频次、药物归经和药物关联规则分析。结果  共收集医案672条，包含症状94个，药物366味。出现频次较高的症状体征有舌红、脉数、苔黄、发热、口渴引饮等。除白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤3方的原方药物外（药物组成包括石膏、知母、甘草、粳米、人参、淡竹叶、麦冬、半夏），临床常用的药物组合有连翘-金银花、麦冬-地黄、淡竹叶-麦冬等。结论  在现代临床应用中，《伤寒论》中白虎汤类方主要针对实热证和因实热导致的气损阴伤证;在原方的基础上，药物组合以清热生津和益气养阴为主。

关键词：白虎汤;白虎加人参汤;竹叶石膏汤;频次分析;关联规则分析

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2019.04.005

中图分类号：R289    文献标识码：A    文章编号：2095-5707（2019）04-0021-05

Abstract： Objective To explore the according clinical TCM syndromes in clinical application and medication features of Baihu Decoction and the associates in Shang Han Lun. Methods Modern medical records of treating diseases with Baihu Decoction， Baihu Decoction plus Renshen Decoction， and Zhuye Shigao Decoction were collected from the Ancient and Modern Medical Record Cloud Platform （V1.5.6）. The data mining and analysis module in the platform， Excel 2016， and TCM Miner were adopted to analyze the frequency of clinical TCM syndromes， medicine meridian tropism and medicine association rules. Results Totally 672 medical records were collected， including 94 TCM syndromes and 366 kinds of Chinese materia medica. The high-frequency TCM syndromes were red tongue， rapid pulse， yellow tongue coating， fever and thirst. In addition to the original medicines in the prescriptions of Baihu Decoction， Baihu Decoction plus Renshen Decoction， and Zhuye Shigao Decoction （including Gypsum Fibrosum， Anemarrherae Rhizoma， Glycyrrhizae Radix et Rhizoma， rice， Ginseng Radix et Rhizoma， Lophatheri Herba， Ophiopogonis Radix， and Pinelliae Rhizoma）. The clinically commonly co-used medicinal combinations were Forsythiae Fructus-Lonicerae Japonicae Flos， Ophiopogonis Radix-Rehmanniae Radix and Lophatheri Herba-Ophiopogonis Radix. Conclusion In modern clinical application， Baihu Decoction and the associates in Shang Han Lun are mainly applied to the excess-heat syndromes and Qi-yin damaged syndromes caused by heat. On the basis of the original prescription of Baihu Decoction， the medicinal combinations are mainly with the efficacy of clearing heat and promoting the production of body fluid and nourishing Qi and Yin.

Key words： Baihu Decoction; Baihu Decoction plus Renshen Decoction; Zhuye Shigao Decoction; frequency analysis; association rules

白虎湯出自《伤寒论》，由石膏、知母、甘草、粳米4味药组成，具有清热除烦、生津止渴的功效。白虎汤组方严谨，药少力专，疗效显著。《伤寒论》中在白虎汤的基础上进行加减，又有白虎加人参汤（白虎汤加人参）和竹叶石膏汤（白虎汤去知母，加竹叶、人参、麦冬、半夏）。后世将白虎汤及由白虎汤化裁的方剂统称为白虎汤类方[1]。

白虎汤类方临床应用广泛，常用于肺炎、糖尿病、皮炎等疾病在出现热邪炽盛、津液损耗证时的治疗[2-4]。对于白虎汤类方的研究，以往多着重于理论探讨或对某一种疾病的治疗[5-7]，极少从临床对应证候和用药的角度做分析。并且在临床应用上，常以病对方，而不是以证对方。为了更好地理解中医辨证论治的理论，并使白虎汤类方更有效地应用于临床，本文拟利用数据挖掘技术对《伤寒论》中白虎汤类方治疗疾病的现代医案加以分析，探索白虎汤类方临床主治疾病的证候分布和组方用药特点。

1  资料与方法

1.1  数据来源

来自中国中医科学院中医药信息研究所研制的古今医案云平台（V1.5.6）[8]。该系统涵盖30余万条古今医案，且医案库实时更新，可以实现对医案文本信息的自动抽取和知识库构建，支持医案数据的集中存储、系统管理和挖掘利用。本文所收录的医案截止至2018年12月。

1.2  检索方法

因白虎加人参汤临床上常用别名，故在将“白虎汤”“白虎加人参汤”和“竹叶石膏汤”作为检索词的基础上，又将“人参加白虎汤”“白虎加参汤”“白虎人参汤”“人参白虎汤”及“白虎汤加人参汤”作为检索词，通过方剂途径进行检索。检索范围限定为现代医案库、共享医案库和名医医案库。本文检索时间为2018年10-12月。

1.3  纳入及排除标准

纳入标准：使用白虎汤类方进行治疗且有效的医案。排除标准：⑴使用白虎汤类方治疗无效的医案;⑵重复的医案。

1.4  规范化处理

因医案中对症状和药物用词的表述不规范特点，本研究依据《中医临床常见症状术语规范》[9]和2015年版《中华人民共和国药典》[10]分别对症状名称和中药名称进行规范性统一处理。

临床症状方面：合并同义症状，例如，将“大便多日未解”和“大便秘结”等统一为“便秘”; 拆分复合症状，例如，将“脉弦数”拆分为“脉弦”和“脉数”。

中药名称方面：将具有别称、简称的药物进行统一，例如，将“银花”和“二花”统一为“金银花”;将药名合写的药物进行拆分，例如，将“六一散”拆分为“滑石”和“甘草”;若药物的药性在炮制前后出现差异，则不予统一，视为不同的药物，例如，“地黄”与“熟地黄”。

1.5  数据挖掘与分析

对检索到的医案进行整理，将临床症状、中医证候、方剂组成及单味药剂量等信息录入Excel 2016，制成表格，再将表格上传至古今医案云平台（V1.5.6）。利用平台的数据挖掘分析模块进行临床证候、应用药物、药物归经的频次分析。

同时，将方剂组成的Excel表格上传至TCM Miner中的关联关系挖掘工具，对白虎汤类方药物组合进行关联分析。TCM Miner即中医药数据挖掘系统，由中国中医科学院中医药信息研究所研制，是一个整合了数据清洗工具、数据挖掘工具和中英文翻译工具的平台，可以提供数据清洗、数据挖掘计算以及翻译等服务。

2  结果

共检索获得白虎汤类方医案864条，依据数据排除标准剔除192条，符合纳入标准的医案共计672条，其中白虎汤方医案305条，白虎加人参汤方医案149条，竹叶石膏汤方医案218条。

2.1  白虎汤类方医案高频相关症状

672条白虎汤类方医案中，涉及临床症状94个，共出现4577次。其中出现频次≥30次的症状有33个。这些症状在白虎汤类方医案中累计出现3923次，占总频次的85.71%（见表1）。

在305条白虎汤方医案中，涉及临床症状45个，共出现2500次。其中出现频次≥20次的症状有26个。这些症状在白虎汤方医案中累计出现1796次，占总频次的71.84%（见表2）。

在149条白虎加人参汤方医案中，涉及临床症状47个，共出现1162次。其中出现频次≥20次的症状有20个。这些症状在白虎加人参汤方医案中累计出现804次，占总频次的69.19%（见表3）。

在218条竹叶石膏汤方医案中，涉及临床症状71个，共出现1305次。其中出现频次≥20次的症状有19个。这些症状在竹叶石膏汤方医案中累计出现976次，占总频次的74.78%（见表4）。

2.2  白虎汤类方药物组合分析

将白虎汤类方应用药物频次分析结果由古今医案云平台（V1.5.6）導出并制成表格，在672条白虎汤类方医案中，共使用药物366味。将白虎汤类方药物组成信息上传至TCM Miner中的关联关系挖掘工具，最小支持度（%）设置为5，最小置信度（%）设置为30。排除白虎汤原方药物组合的分析结果，如“石膏-知母”等，分别对白虎汤方、白虎加人参汤方和竹叶石膏汤方医案中的高频药物组合列表，分析其中的药物组合特点，结果见表5～表7。

2.3  白虎汤类方医案高频使用的药物归经

366味药物中高频使用（频次≥5次）的药物有164味。根据2015年版《中华人民共和国药典》，对这164味药物的归经进行统计（见表8）。

3  讨论

3.1  《伤寒论》中对白虎汤类方的证候描述与临床证候的异同

《伤寒论》中白虎汤类方的证候表现与临床上对应的证候表现有两点差异。其一是白虎汤类方证属阳明实热，虽未至阳明腑实，但因津液亏虚，大肠失于濡润，在临床上也常伴有便秘的症状;其二是白虎汤类方对应临床医案中，还常伴有以脉弦、口苦等为主的肝火旺盛证，表8显示，在白虎汤类方高频使用的164味药物中，归肝经的药物有44味。

在《伤寒论》中，对白虎汤类方的症状描述有“脉浮滑”“口燥渴，心烦，背微恶寒”“大烦渴不解，脉洪大”及“虚羸少气，气逆欲吐”等。在本研究的白虎汤类方医案高频相关症状中，舌红、面色红赤、脉洪等类似“脉洪大”的实热证表现，口渴、周身无力等类似“口燥渴”和“虚羸少气”的气津两伤证表现，恶寒、头痛等类似“背微恶寒”的体表受寒证表现，呕吐等类似“气逆欲吐”的胃失和降证表现，与《伤寒论》中白虎汤类方所描述基本一致，即属实热、气津两伤、体表受寒、胃失和降证候。

3.2  白虎汤类方对应临床症状的特点

在白虎汤、白虎加人参汤及竹叶石膏汤的高频次症状体征中，白虎汤方以发热、脉数、舌红苔黄等热邪炽盛证为主，并有咳嗽、恶寒、头痛等体表有寒证;白虎加人参汤方除高热外，还兼有周身无力、脉细等气虚证表现;竹叶石膏汤方除高热、气虚表现外，更有呕吐、不欲饮食等胃失和降证的表现。这也可以反映出临床上因外感导致的实热证从邪实到正虚的发展全过程。

张锡纯在《伤寒论讲义》中对白虎加人参汤有“人参，补气之药，非滋阴之药，而加于白虎汤中，实能于邪火炽盛之时立复真阴……渴而心烦者，当用白虎汤时，皆宜加人参”[11]51的论述。认为临床所见的当用白虎汤的患者，常因热盛致使津气大伤，在使用白虎汤清热的同时，急应配以人参益气生津。将白虎汤方医案高频症状与白虎加人参汤方医案高频症状比较，发现二者高度相似，说明白虎汤与白虎加人参汤在临床上所治疗的疾病类似，都是以热盛津伤为主，这也应合了张锡纯的“当用白虎汤时，皆宜加人参”的理论。

3.3  白虎汤类方临床药物组配的特点

白虎汤方医案中，在白虎汤原方的基础上，多加地黄以清热生津，地黄与玄参、麦冬配伍均增强滋养阴津的功效;与玄参、牡丹皮配伍又能凉血降火;与连翘、金银花配伍均疏散风热，清热解毒;与黄芩、黄连配伍均清热泻火，解毒。而在白虎加人参汤方医案中，在白虎汤原方以地黄配伍玄参、黄芩等药物增强滋阴、泻火功效的基础上，又多加“人参-麦冬”“党参-山药”等药物组合以补气生津，健脾益肺。在竹叶石膏汤方医案中，在白虎汤原方的基础上，多加淡竹叶以清热泻火，淡竹叶与麦冬配伍可生津止渴;与人参、党参配伍均滋阴补气。又多加麦冬以养阴生津、润肺清心，麦冬与人参、党参配伍均能气阴双补、健脾益肺;与炙甘草、大枣配伍均能健脾和胃，益气生津。

可见，在临床的药物组配上，白虎汤主要针对实热证，用药以清热为主;白虎加人参汤还兼顾因实热而导致的耗气、伤津等证，用药配以益气、生津之品;竹叶石膏汤除此之外还注重对脾胃的清养，又加健脾和胃之药。

3.4  从白虎汤类方临床用药归经分析其证候特点

《素问·经脉别论篇》论到“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，说明脾胃既可化生津液，又使津液得以正常输布。肖相如等[12]认为，热邪内扰、肺胃气分热盛，既能耗伤津液，又能致津液输布异常，因此有口干口渴、大汗出等。

《伤寒论讲义》中有“此盖因阳明在经之热，不传于腑而传于少阳，由少阳而为脏腑之相传，则肝中传入阳明实热矣”[11]42。说明阳明实热常传入少阳经，因此有口苦、脉弦等肝火旺盛的证候，甚至因肝火旺盛而横逆犯胃，出现不欲饮食、呕吐等症状。

而在白虎汤类方医案中，使用的高频药物以归肺、胃、肝3经最多，正说明了白虎汤类方在临床应用上是以清肺胃实热，化生津液，清肝和胃为主。

4  小结

《伤寒论》中的白虎汤类方，其证以实热、气损阴伤为主，兼有胃失和降和肝火旺盛。在原方的基础上，用药组合以“连翘-金银花”“麦冬-地黄”及“淡竹叶-麦冬”等为主，以达到清热生津、益气养阴的目的。古方今用，效果显著。

本文摒弃以病对方的思路，而是系统地论述3方对应的临床证候和组方用药特点，贯彻中医辨证论治的基本理论，便于《伤寒论》中白虎汤类方在临床上的辨证使用和药物化裁，以达到“随证治之”的目的。而且在临床实际情况中，典型症状并不是单独出现，往往伴随其他症状，这也要求在临床上要审证求因，才能在错综复杂的证候中抓取典型，准确地以证对方，取得良效。

参考文献

[1] 李超，李运伦.浅谈白虎汤类方及其现代应用[J].中国中医药现代远程教育，2015，13（3）：15-17.

[2] 尹佳琦，刘佳.白虎加人参汤加减对重症肺炎患者血清CRP及PCT的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（36）：4049-4051.

[3] 劉德城.白虎加人参汤加减治疗消渴病肺胃热盛证临床观察[J].糖尿病新世界，2016（24）：19-20.

[4] 闫景东，王松岩，张萍，等.浅谈经方在皮肤病中的临床应用[J].上海中医药杂志，2015，49（4）：31-33，39.

[5] 方建志.白虎汤类方的急症应用[J].中国中医急症，2000，9（4）：173.

[6] 张广梅.白虎汤类方在儿科热病中的运用体会[J].陕西中医，2005， 26（5）：461.

[7] 谢作权，陈华素.白虎汤类方研究[J].河南中医，2017，37（5）：758-760.

[8] 中国中医科学院中医药信息研究所中医药大健康智能研发中心.古今医案云平台[EB/OL].[2019-01-02].http：//www.yiankb.com.

[9] 黎敬波，马力.中医临床常见症状术语规范[M].北京：中国医药科技出版社，2015.

[10] 国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[M].北京：中国医药科技出版社，2015.

[11] 张锡纯.伤寒论讲义[M].北京：中国医药科技出版社，2014.

[12] 肖相如，李培生，梅国强.《伤寒论》津液输布异常的病理变化及其治疗方法[J].中医药学刊，2003，21（2）：267-269.

（收稿日期：2019-01-24）

（修回日期：2019-02-22;编辑：魏民）