医联体：深化认识再出发

文丨本刊记者 孙梦

作为深化医改的主要举措和制度创新，以及实现分级诊疗的重要手段和路径，医联体建设被摆上重要的工作日程。截至2018年，国家要求三级医院要全部参与医联体建设，提出在全国县域内建设500 个区域医共体，到2020年为止所有二级医院和政府办基层医疗机构都要全部参与医联体建设。

医联体的实施有利于优化资源结构布局，促进卫生工作和资源下沉，提升基层服务能力，提高医疗服务的整体效果，但一些专家指出，医联体建设也会造成三级医院的跑马圈地和对基层的虹吸现象。近日，在2019年度全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议上，与会者针对这些问题展开了热烈探讨。

本期嘉宾：

国家卫生健康委医政医管局医疗资源处副处长 王莉莉

上海市卫生和健康发展研究中心主任 金春林

中国人民大学医改研究中心主任 王虎峰

陕西省卫生健康委员会副厅级领导干部 安海燕

江苏省苏州市卫生健康委主任 谭伟良

首都医科大学附属北京同仁医院常务副院长 张罗

浙江大学医学院附属第一医院常务副书记 顾国煜

天津市胸科医院院长 郭志刚

百姓受益，把管理转为生产力

王莉莉：

2017年4月国办出台指导意见，明确建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益和管理的共同体。经过发展，我国无论是医联体、县域医共体还是县域紧密型医疗集团，都得到了长足发展，促进了县域内就诊率提升和家庭医生签约服务做实。

从成效上来看，通过医联体建设，我国的优质医疗资源实现了上下贯通，下派人才不断增加，赴上级医疗机构学习的基层医务人员人数也有明显上升。公立医院技术辐射和带动作用得以充分显现，基层医疗机构在医联体牵头单位带动下，在科研上取得了显著进步。从全国层面来看，医学影像诊断中心、医学检验实验室、病理诊断中心、血透中心等机构的数量同比提升明显，大大提升了运行效率及专业服务的同质化水平。

王莉莉

张罗

郭志刚

王虎峰

顾国煜

张罗：

改革的目的就是把管理转变为实际生产力，最终让老百姓受益。我国听力障碍标化现患率为15.84%，听力障碍者总量超过2 亿人。另一方面，耳鼻喉科在大多数三甲医院受到的重视有限。通过专科医联体建设，能够有效弥补总体资源不足、地域诊疗质量不平衡的问题，让更多的患者获得均质化服务。

为实现上述目标，北京同仁医院牵头成立了全国耳鼻咽喉头颈外科联盟，当前，全国耳鼻咽喉头颈外科联盟已有556 家单位。在联盟内部，逐步构建起“主席单位——地方中心——地方医联体——基层医疗机构”几个层级组成的网状组织架构。构建这种网状组织架构，是为了实现共享和赋能，即信息尽量透明、决策去中心化、赋能地方中心。其中，地方中心主要由省级三级医院构成，他们要充分发挥引领和辐射作用，解决当地基层医院解决不了的专科问题。同时，地方中心并不是各自为政、相对独立的状态，而是逐渐向相互协调、彼此合作的状态转化，遇到某个专科问题时，可在各地方中心间转诊解决，不一定必须转诊至牵头单位。

今后，联盟还将由地方中心与牵头单位协同实施技术下沉和双向转诊，通过制定常见病、多发病规范化诊治模块，开展基层巡讲，搭建疾病研究网络，协同开展多中心临床研究，制订和实施基层青年医生培养计划，提供参加各种培训的机会等措施和手段，为地方培养高水平人才，实现分级垂直管理、技术标准推广、临床实验合作、人才联合培养，最终造福广大患者。

郭志刚：

天津市心血管疾病死亡率常年居该市居民全死因首位，防治任务刻不容缓。作为地区内唯一一家以心胸疾病为专科的三甲医院医院，天津市胸科医院于2014年10月成立天津市首家胸痛中心，并于2015年2月获得中国胸痛中心认证，成为天津市首家获得国家认证的胸痛中心。

金春林

安海燕

谭伟良

经过4年建设，医院发挥专科特色，形成“胸痛中心”加专科医联体的特色，建设模式，并利用信息化手段，打造区域心血管疾病救治体系。2014年，天津市急性心肌梗死死亡率在全国首先出现下降“拐点”，并从2014年至2018年持续保持下降趋势，心血管防治体系建立取得初步成绩。

值得一提的是，推进整合性医疗卫生服务体系建设，三级医院不能单纯在治和救上做工作，更要发挥引领作用，通过平台建设，把治疗和预防一起做好。

认识深化，政策向做实迈进

王虎峰：

医联体建设大致分为4 个阶段：建立阶段、规范阶段、标准化阶段和精细化管理阶段，当前全国大多数医联体处于第一阶段。医联体建设，不仅是医院和医院的累加，也不仅是大医院向基层“送”专家、“送”技术，它是医疗机构的组织变革过程，是“专科”+“全科”的有机结合与分工协作，也是一种新型团队建设，医联体的发展过程，就是利益与责任再分配和调适的过程。

在当前的医联体发展中，普遍存在一些问题：紧密型医联体建设过度依赖一把手推动，需要党委政府一把手亲自主持、操刀、过问，否则难以撼动利益格局，很难做实。松散型联盟往往“联体不联心”，大医院的动机在于虹吸病人，而非“下沉”。医联体各组成单元之间缺乏激励约束和利益分配机制，难以实现利益共享。此外，医保、药品供应、医师多点执业、规范化培训、内部制剂使用等配套政策不健全，让医联体内部下转病人难，难以脱“虚”向“实”。

要解决这些问题，需要进行医联体标准化建设和标化绩效。医联体内部，少则几十项多到100多项医疗和非医疗服务项目，不同于传统的医疗服务，过去是在一个单元内提供服务，现在分流至其他单位内，人力资源管理、教育、培训等成为巨大成本，需要标化，如果不解决，缺乏动力，很难考核，难以持续。通过对医疗联合体内部的非收费项目以及成员单位之间相互提供服务的项目进行比价关系的标化，结合医联体的发展目标，制订相应的绩效方案，可以进一步实现管理的精细化，因此相关研究与运用，要加快推进。

顾国煜：

从2000年开始，浙江大学医学院附属第一医院开始探索大型公立医院优质医疗资源下沉。多年来，通过托管、重点协作、合作等方式与省内外83 家市、县级医院建立多种医疗协作关系。托管医院9 家，优质医疗资源延伸辐射到广东、安徽、江西、贵州、青海、新疆、四川、云南及浙江等11 个省区，构建了以浙大一院为核心的医疗联合体。

为确保“下沉”不流于形式，浙江省卫生健康委和财政厅每年委托第三方对工作进行考核，主要考核派驻人员天数、职称、周期等方面，初步形成了长效机制，今后还将在绩效、运营、管理、合作等方面进一步深化。

下一步，浙江省医联体建设要着力打造“双下沉、两提升”升级版，巩固深化省、市级医院与县级医院的合作办医，推动“双下沉、两提升”主动对接医共体，按照“缺什么、补什么、强什么”的要求，精准下沉城市优质医疗资源，精准提升县域医疗质量和技术水平。

统筹协作，多方发力才能可持续

金春林：

医疗联合体的未来走向必然是健康联合体，在一个区域中搞医联体建设，如果区域医疗资源不断扩散，服务量不断增大，就违背了改革的初衷，因此必须将区域内发病率和患病率的持续下降，作为考核医联体的最主要因素。其次，医联体必须有医保等相关激励机制做保障，否则就会缺少持续发展的动力。此外，医联体建设对卫生健康、医保、人事、组织等部门都带来挑战，需要进行相关改革。

安海燕：

陕西省医联体经过一段时间的试点和推广，双向转诊已初步形成框架。

要让医联体更好地发挥作用，规范化发展非常重要。要发挥规划的宏观调控作用，防止各大医院之间出现抢地盘、跑马圈地现象。在陕西，组建医联体不需要行政审批，但要实行审核备案制度，对于医联体符不符合规划要求和设置要求，主管部门都有明确要求，避免了建设过程中的随意性。

医联体在推进过程中还存在一定问题，比如如何避免三医联而不动、怎样构建医联体利益共享机制、医保杠杆作用没有很好发挥、价格政策没有很好落地等，都需要探索完善，实现改革阶段逐次提升。除此之外，民营医院如何融入医联体，如何更好地发挥好自身作用，也是值得探讨和关注的问题。

谭伟良：

从国际研究和实践来看，分级诊疗的实质是对医疗资源进行配置，要实现这一制度安排，需要靠政府和市场两只手，不能仅靠卫生部门自身努力、只在医疗卫生服务体系上做文章。

要推进分级诊疗，医保、医药联动改革始终迫切。要完善医疗保障制度，同时给基层充分赋权，切实发挥基层的“健康守门人”作用。对于基层“健康守门人”来说，有几个权利亟待放开，包括首诊权、分诊权、发展权和收益权，在国际上，几乎所有社区“守门人”都掌握医保的审核权，只有靠基层“健康守门人”，才能管得好医保资金，也才是实现分级诊疗制度的核心和关键点。