换血疗法治疗新生儿高胆红素血症的临床疗效

徐承琴，白 婧，魏广友

(亳州市人民医院儿科，安徽 亳州 236800)

新生儿高胆红素血症是新生儿期最常见的疾病之一，是由于胆红素的产生和消除出现不平衡从而导致血浆胆红素升高，而由于红细胞破坏过多使肝脏清除胆红素的能力下降，大部分患儿不需要临床治疗与干预就可以有很好的预后[1-3]。当新生儿血中胆红素超过85.5～119.7 μmol/L时，即可出现肉眼可见的黄疸。胆红素为难溶于水的脂溶性物质，有毒性，可与血浆清蛋白结合，形成胆红素-清蛋白复合体。新生儿因胆红素生成较多、肝功能不成熟、肝肠循环增加引起的生理性黄疸多在出生后2～3 d出现，10～14 d 消退[4]。但产生的胆红素若不能得到及时清除，就可能使胆红素沉积在中枢神经系统，并发胆红素脑病，导致听力、视觉异常以及智力发育落后等神经功能障碍，严重者更可能导致死亡[5]。换血疗法始于19世纪40年代后期，最初是通过开放中央脐静脉导管进行，但由于不良反应较多目前改为更为有效的换血方式，即外周动静脉连续交换输血治疗新生儿高胆红素血症[6]。本研究主要探讨换血疗法治疗新生儿高胆红素血症的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2018年1月亳州市人民医院收治的56例新生儿高胆红素血症患儿为研究对象。入组病例均符合《实用新生儿学》(第三版)[7]中高胆红素血症的诊断标准。其中男36例、女20例，日龄1.1～7.3 d，平均(3.4±0.5) d；体重2.11～4.26 kg，平均(3.2±0.5) kg。胎龄37周以上患儿40例，胎龄37周以下16例。换血指征参考《新生儿黄疸干预推荐方案》[8]，出现以下情况任何一种即可满足换血条件：①血红蛋白≤120 g/L且脐带胆红素≥68.4 μmol/L同时伴有肝脾肿大、水肿以及充血性心力衰竭；②出生后的胆红素水平急剧上升且升高≥12 μmol/(L·h)；③已出现胆红素脑病表现的患儿；④严重贫血、酸中毒的患儿。56例患儿中，ABO溶血症34例，细菌感染20例，原因不明2例。本研究方案及方法经本院医学伦理委员会批准，研究过程以及研究方法均符合赫尔辛基宣言，患儿监护人均签署了《知情同意书》。

1.2血源选择及术前准备 根据不同患儿的病因选择储存时间低于72 h的库存血，对于病因为ABO溶血型的患儿选择O型洗涤红细胞悬液和AB型新鲜冰冻血浆，按照2∶1比例配比；对于非ABO溶血的患儿选择与患儿血型相同的红细胞悬液和新鲜冰冻血浆，按照2∶1比例配比。输血前需将置换的血液温度控制在35～37 ℃。患儿术前禁食6 h，术前30 min采用10～15 mg/kg的苯巴比妥静脉推注，也可使用0.5 mL/kg的水合氯铵静脉推注以保留灌肠。将患儿放置于保暖台上，取仰卧位，密切监测各项生命体征。监护室提前30 min消毒，同时将室温设置为25 ℃左右，湿度为55%～65%。

1.3换血方法 动脉穿刺选择桡动脉，操作者扪清患儿桡动脉的具体波动情况，碘伏常规消毒，75%酒精脱碘，穿刺置管后连接三通管，一段与20 mL注射连接以用作抽血，另一端为患儿输液管，速度为1～2 mL/(kg·min)。静脉穿刺的部位一般选择患儿的头皮静脉，一般为两侧颞的浅静脉或额正中的静脉血管，穿刺成功后，连接三通管，做输血用。动脉静脉穿刺均完成后即可开始换血。首先，向外周静脉输入10 mL的新鲜血液，时刻观察血压波动及心率，通过桡动脉三通管抽取患儿10～20 mL废血。接着使用肝素静推维持管道的通畅。每置换出100 mL 血液后静脉推注1 mL葡萄糖酸钙进行稀释。整个换血过程持续1～4 h。换血结束后，继续经头皮静脉向患儿体内注射20～30 mL的血液。

1.4观察指标及检测方法

1.4.1生化指标检测 应用重氮法检测患儿换血前后血清胆红素、间接胆红素水平。采用电阻抗法，使用日本希森美康公司的Sysmes XS-800i全自动生化分析仪检测并记录换血前后患儿血中血小板计数、血红蛋白、白细胞计数以及患儿血液电解质Na+、K+、Ca2+水平。

1.4.2凝血功能指标检测 用配套定值质量控制品在日本东亚SysmexCA7000型全自动血凝分析仪上进行检测确认无误后，将抗凝后的血浆标本进行凝血功能指标检测。观察指标包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)。

1.4.3不良反应情况 统计患儿换血前后生命体征及不良反应(低钙血症、血小板减少、低血糖症等)的发生率。

2 结 果

2.1症状改善情况 换血治疗后，患儿的症状得到好转。黄疸明显消退，消退时间为3～14 d，平均(6.8±2.2) d；换血时间为120～220 min，平均(170±5) min；换血量为155～175 mL/kg，平均(169±7) mL/kg；抽血量为147～168 mL/kg，平均(160±4) mL/kg。

2.2换血前后血清胆红素水平的变化 换血后血清胆红素和间接胆红素水平均明显低于换血前(P<0.05)。见表1。

时间例数血清胆红素间接胆红素换血前56403±105349±116换血后56205±91180±76t值15.06613.221P值<0.001<0.001

2.3换血前后血小板、血红蛋白及白细胞计数的变化 换血后患儿血小板计数明显低于换血前，血红蛋白水平明显高于换血前(P<0.05)。换血前后患儿血中白细胞计数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 新生儿高胆红素血症患儿换血前后血小板计数、血红蛋白及白细胞计数的变化

时间例数血小板计数(×109/L)血红蛋白(g/L)白细胞计数(×109/L) 换血前56210±1892±722±3 换血后5668±5 136±1016±3t值15.06117.5641.205P值<0.001<0.0010.410

2.4换血前后电解质相关指标比较 换血前后患儿血液电解质Na+，K+，Ca2+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 新生儿高胆红素血症患儿换血前后电解质相关指标比较

时间例数Na+K+Ca2+换血前56134.45±1.874.26±0.371.92±0.11换血后56132.28±1.654.31±0.281.91±0.17t值1.8091.721 0.059P值0.156 0.247 0.336

2.5换血前后血凝相关指标的比较 换血前后PT、APTT、FIB比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

时间例数PT(s)APTT(s)FIB(g/L)换血前569.02±0.7938.46±2.986.72±0.41换血后569.01±0.3437.29±2.456.56±0.38t值1.8970.9211.012P值0.1360.4470.305

PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；FIB：纤维蛋白原

2.6不良反应的发生率 患儿治疗期间及治疗后血压、心率均未发生明显变化，在正常范围内波动，且所有患儿均未发生不良反应。

3 讨 论

高胆红素血症是新生儿时期较为常见的一种临床症状，而胆红素脑损伤是该病最主要且最严重的并发症[9-11]，若不及时治疗将会对新生儿的神经系统造成严重损害，发生听力下降、智力发育迟缓甚至死亡[12-13]。胆红素脑病又称核黄疸，是一种新生儿溶血性疾病。未结合胆红素通过血脑屏障，将抑制脑组织对氧的利用，从而影响细胞氧化作用，导致脑细胞能量产生受到抑制引起脑损伤。由于红细胞被破坏，产生大量的胆红素，同时生后1周左右，脑组织防御功能差，而游离胆红素容易进入脑内，损害基底核及小脑，以及与听觉有关的神经核。因此，在出现新生儿高胆红素血症时及时有效地降低血胆红素水平是治疗的主要措施[14-15]。外周动静脉同步换血术治疗新生儿高胆红素血症是通过智能输液泵控制排血速度的一种全自动换血技术，操作过程中只要符合输血规范，保证入量的准确性，保证出血量的准确和速度，并能及时发现抽血不顺，避免堵管的发生，即可有效减少不良反应的发生。大多数学者认为外周动静脉同步换血能有效降低血清胆红素水平，是治疗该病的有效方法[16-19]。

胆红素是临床上判定黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标[20-21]。当肝细胞发生病变时，或者因胆红素不能正常地转化成胆汁，或者因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻均可使血中的胆红素升高。这也是黄疸发生的主要病理生理过程。本研究结果显示，换血治疗后，患儿的症状得到明显好转，黄疸明显消退。新生儿胆红素的正常水平应<204 μmol/L，间接胆红素<170 μmol/L。本研究结果显示，高胆红素血症的患儿换血前血清胆红素及间接胆红素水平均明显高于正常值，经过换血后患儿的血清胆红素与间接胆红素水平均较换血前明显下降，说明换血治疗能明显纠正患儿体内胆红素产生和消除的不平衡现象。

本研究结果还显示，换血可导致高胆红素血症患儿血小板计数明显低于换血前，为了进一步分析血小板降低是否对凝血功能产生影响，本研究对患儿换血前后凝血相关指标进行了检测。统计结果显示，换血前后患儿凝血相关指标PT、APTT、FIB比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明换血治疗对外源性凝血系统和内源性凝血系统均无明显影响。侯国强等[22]研究证实，应用换血疗法治疗新生儿高胆红素血症，虽然能一定程度的降低血小板计数，但血小板计数下降能在3 d内自行改善，对患儿凝血功能影响不大。本研究结果还显示换血后对患儿血液电解质并无明显变化，提示换血对患儿的血液环境及电解质平衡状况均无显著影响。在整个治疗过程中，所有患儿并未出现不良反应，血压和心率也在正常范围内波动。可见，应用换血疗法治疗新生儿重症高胆红素血症，疗效可靠，无明显不良反应。

综上所述，临床上运用换血法治疗新生儿高胆红素血症可以快速有效地降低患儿的胆红素水平、抗体以及细菌毒素，纠正贫血，控制溶血，减少胆红素脑病的发生，操作简单，不良反应发生率低且具有很好的疗效。