胃癌淋巴结转移术前多层螺旋CT增强扫描与术后病理诊断一致性研究

四川省阆中市人民医院胃肠外科(四川 阆中 637400)

杨恒 李建平

进展期胃癌患者多存在淋巴转移现象，术前准确掌握患者淋巴转移情况，对制定手术方案、延长患者生存期具有重要意义[1-2]。多层螺旋CT空间、时间分辨率高，在肿瘤术前诊断中具有良好的应用价值，增强扫描应用血管内对比剂，维持血中高碘浓度水平，可更为清晰的显示病灶特点[3-4]。为研究术前多层螺旋CT增强扫描在胃癌淋巴转移中的应用效果，我院开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2016年1月～2018年1月收治的77例胃癌患者临床资料，所有患者均经胃镜及手术病理确诊为进展期胃癌，其术前2周内均行多层螺旋CT扫描，且具备完整的影像学资料，无远处脏器转移，淋巴切除范围为D2或以上，其中男57例，女20例，年龄44～78岁，平均年龄(62.58±13.58)岁，排除病例资料不全者，术前行放化疗者，既往腹部手术者。

1.2 影像学检查方法 (1)检查仪器为TOSHIBA Xpress/GX螺旋CT机。(2)检查前准备：嘱咐患者检查前晚9：00后禁食禁饮，检查前肌注盐酸10mL，待患者感到口渴时口服温开水400～1000mL，根据胃镜提示位置指导患者采取不同体位。(3)增强扫描使用欧乃派克(300mg I/mL)，80～100mL，于注射后25s(动脉期)、70s(静脉期)开始扫描。(4)扫描参数设置：窗宽300～350Hu，窗位30～50Hu，扫描范围：膈顶至脐平面，对原始数据进行层厚1mm重建。(5)图像后处理与评估：使TOSHIBA的ALATOVIEW图像处理软件进行图像处理，邀请2位经验丰富的放射科医生对影像结果进行评估。

1.3 诊断方法

1.3.1 病理诊断方法：病理学检查：术后切取胃癌标本、临床可疑受侵脏器与胃周围淋巴结，均使用福尔马林固定，胃癌标本做以病变为中心的放射状象限取材，根据病变范围及胃标本大小，每例标本取材10～18块，光学显微镜下判定胃癌癌肿局部浸润范围及胃周淋巴结转移情况。

1.3.2 多层螺旋CT诊断标准：以淋巴直径9mm作为螺旋CT判定胃周淋巴结转移的直径标准，统计患者转移淋巴结情况。

1.4 观察指标 ①按照病例，以病理诊断为金标准，统计多层螺旋CT增强扫描诊断胃淋巴结转移的灵敏度、特异度及准确度。②统计与胃周淋巴结转移相关的进展期胃癌生物学行为螺旋CT征象。

1.5 统计学方法 数据分析用SPSS19.0软件处理，计量资料以(χ-±s)表示；计数资料以例或百分比形式表示，采用χ2检验，以手术病理检查结果作为金标准，采用McNemar检验，计算多层螺旋CT增强扫描对胃癌淋巴转移的灵敏度、特异度及准确度，以上数据P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 多层螺旋CT增强扫描诊断胃淋巴结转移效果 病理检查提示77例患者中共65例存在淋巴转移现象，转移率为84.42%，以病例数为标准，多层螺旋CT增强扫描诊断胃癌淋巴转移中的灵敏度、特异度、准确度分别为89.23%、83.33%、88.31%。见表1。

2.2 胃周围淋巴结转移相关进展期胃癌生物学行为螺旋CT征象 多层螺旋CT增强扫描共检出453枚淋巴结，经手术证实其中203枚为转移淋巴结， 转移淋巴结与未转移淋巴结在瘤肿分型、瘤肿直径、浆膜面情况及淋巴结强化类型中存在显著性差异(P＜0.05)。见表2。

2.3 部分检查结果展示 见图1-4。

3 讨 论

临床中，大部分胃癌患者初次就诊就已经进入进展期，进展期胃癌是指癌组织已经浸润胃壁肌层或浆膜及浆膜下层的胃癌[5]。进展期胃癌患者淋巴转移率在70%左右，手术彻底清除胃部转移淋巴结能有效延长患者生存期，而术前准确判断转移淋巴结范围，有助于术中淋巴结清扫范围的确定及术后相关治疗方案的制定[6-7]。我院研究发现，螺旋CT增强扫描能提示进展期胃癌患者淋巴转移征象，提高淋巴转移的诊断效果，对术前全面评估淋巴转移情况提供有效参考。

多层螺旋CT空间分辨率高，其所特有的容积扫描、薄层重建技术、增强时相显示有效提高术前胃周小淋巴结的检出效果[8]。淋巴结直径是螺旋CT诊断胃周淋巴转移的重要指标，目前转移淋巴结阈值从5～15mm不等，但一直没有统一标准，本文以9mm作为阈值，发现多层螺旋CT增强扫描诊断胃癌淋巴转移中的灵敏度、特异度、准确度分别为89.23%、83.33%、88.31%，提示以9mm作为阈值用于多层螺旋CT增强扫描在转移淋巴结中判定具有较高的灵敏度及特异性。但由于胃癌是一种全身免疫性疾病，其进展、转移时由胃癌生物学行为由多因素共同决定，而单纯胃周淋巴直径不能全完反应其生物行为，造成增强CT对淋巴转移的漏诊[9]。

表1 多层螺旋增强扫描诊断胃淋巴结转移效果

表2 胃周围淋巴结转移相关进展期胃癌生物学行为螺旋CT征象

图1-4 部分检查结果展示。图1-2 分别为同一病例螺旋CT动脉期肿块呈团状强化，静脉期进一步强化；图3 提示胃窦结节样病灶，大小为2.1cm×2.0cm×1.9cm，后经病理证实为Borrmann1型；图4 为动脉期强化结果，能清晰提示病灶的形态与位置。

基于此，我们对比转移及非转移淋巴结CT增强表现，发现转移淋巴结多呈大结节融合型，直径较大、以团块强化为主要表现、浆膜表面粗糙并有结节并有强化显著等表现。本文提示Borrmann3/4型瘤肿淋巴转移概率显著高于其余类型，可能与Borrmann3/4型患者胃壁浸润深度较深，该类癌肿细胞侵入深层肌肉、流入淋巴管的概率较大，导致其周围淋巴转移风险增加相关[10]。正常淋巴结中含脂肪成分较多，密度相对较小，与周围脂肪组织差异不大，不易被螺旋CT检出，而癌转移淋巴结有密度相对较高、内血供丰富，在CT增强扫描中将呈现强化明显、密度不均等表现[11]。不少研究表明，肿瘤对应浆膜面粗糙、结节应被视为诊断癌肿穿刺浆膜的螺旋CT直径征象[12]。

综上所述，增强螺旋CT在诊断胃癌淋巴转移中具有良好的价值，提高术前对淋巴转移的了解程度。