儿童不典型急性阑尾炎CT影像学特征及其诊断价值分析

山东省菏泽市单县中心医院影像科(山东 菏泽 274300)

李 婧 姜言梅

急性阑尾炎(AA)属于外科最常见急腹症之一，多表现为右下腹阵发性疼痛及腹壁紧张等体征，通常联合考虑患儿病史、体格检查、血液学生化指标测试或腹部B超检查可获得准确诊断[1]。但不同于成人患者，AA患儿因就诊经历欠缺，症状主诉与病史叙述情况多较为模糊[2]，且年龄越小阑尾位置变异性越大，常规检查项目问诊、体格检查及实验室检查难以做出准确诊断，临床称之为不典型AA。相关调查研究显示，约30%AA患者为不典型AA[3]，易于与急性胃肠炎、急性肠系淋巴结炎、梅克尔憩室及右髂窝脓肿等疾病相混淆，造成误诊后延误最佳治疗时机，可导致继发腹膜炎及阑尾脓肿、坏疽、穿孔等严重病变，预后效果较差。体层摄影(CT)不属于阑尾病变常规检查项目，但其分辨率高、成像迅速且安全性良好，是不典型AA的理想影像学检查方式。基于此，本研究旨在分析CT应用于小儿不典型AA诊断的临床价值，取得一定成果，现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年10月～2018年9月期间，于我院接受治疗的84例疑似AA患儿临床资料。其中男性46例，女性38例；年龄为2～12岁，平均(7.26±1.85)岁；病程为3～26h，平均(11.74±3.62)h；伴有发热18例，白细胞计数升高13例，继发性腹膜炎12例。纳入标准：(1)临床症状及B超影像与AA相关诊断标准相似者[4]；(2)年龄为2～12岁者；(3)家长同意并协助配合患儿接受CT检查者。排除标准：(1)可通过B超确诊的典型阑尾炎患儿；(2)阑尾受肿瘤侵袭者；(3)影像质量不清晰或临床资料不完整者。

1.2 仪器与检查方法 患儿检查前行常规肠道准备，严格禁饮食8h，哭闹不配合时予以水合氯醛镇静，而后取平卧位进行检查，铅橡胶覆盖保护患儿性腺与甲状腺体表；采用西门子公司提供的Sensation 128层螺旋CT扫描仪，设置管电压120kV，管电流220mAs，准直0.6mm，扫描层厚5mm，层间隔5mm，扫描范围自第二腰椎水平至盆腔下缘水平，多个方位观察阑尾及周围组织结构。

1.3 影像处理与判读 影像资料拷贝至Syngo后处理工作站，由科内高年资医师对原始图像进行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)等处理，充分显示阑尾形态与走行，观察周围组织变构、积气、积液等情况，与正常小儿阑尾进行对比，重点评估增粗、钙化影低密度团块影、腰大肌征、彗星尾征、箭头征等特异性影像特征出现情况，综合考量后予以诊断。

1.4 统计学方法 数据统计均在SPSS19.0软件中进行，计数资料以例数、百分率(%)表示，组间比较根据期望频数所在范围，选取Pearsonχ2检验、连续性校正χ2检验或Fisher精确概率检验；计量资料经由Shapiro-Wilk检验确认均近似服从正态分布，以表示；上述方法均以双侧检验为准，如P＜0.05表明检验结果有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组CT影像学特征比较AA组阑尾增粗、阑尾钙化影、低密度团块影、脂肪条纹征、腰大肌征、彗星尾征及箭头征出现率均明显高于非AA组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表1。

2.2 CT 诊断效能分析 CT 诊断不典型AA灵敏度为84.48%(49/58)，特异度为92.31%(24/26)，准确度为86.90%(73/84)，Kappa值为0.715。见表2。见图1-4。

3 讨 论

尽早采取手术治疗是当代外科临床主张的AA治疗理念，尤其针对年龄较小的儿童，需适当放宽手术治疗指征[5]，以期保障良好预后。儿童阑尾壁组织含有较多淋巴滤泡细胞与淋巴网，炎症侵犯可在1～3d内造成穿孔，部分患儿可由于腹腔大网膜未能发育完善，无法完全覆盖阑尾，一旦阑尾穿孔则炎症极易扩张至整个腹腔引发弥漫性腹膜炎[6]，甚至触发中毒性休克及死亡，因此及早作出准确诊断尤为关键。

多数研究主张腹部B超检查费用低廉，无辐射且无需对比剂摄入，影像特点直观明确，因而在儿童腹壁较薄、脂肪含量较低情况下[7]，B超检测出AA阳性时应避免CT扫描检测。尽管如此，多数小儿回盲部较成人更为游离，阑尾位置变化范围较广，向上可处在肝脏下缘，向下可抵达盆腔，加之患儿早期主诉腹痛属于内脏神经传导性疼痛，患儿对疼痛位置表述可能不准确[8]，加之腹腔积气、腹肌发育不健全、肥胖脂肪层过厚等因素存在，腹壁紧张体征不甚明显且B超下回声征象紊乱，早期难以做出准确诊断，仍有必要借助CT进一步证实。据相关文献报道，无论阑尾位置如何变化，炎症侵袭均可导致其横径增粗≥6mm[9]，可见典型的阑尾壁增厚与阑尾腔扩大征象，腔内伴或不伴有粪石形成，在CT图像中可获得清晰显示。本研究得出与之相同的结论，发现两组阑尾增粗、阑尾钙化影出现率差异性较小，这表明CT直接征象能协助不典型AA确诊，初步猜测认为，阑尾炎症损伤可引起阑尾腔内积气、积液及黏膜损伤，故表现为阑尾腔扩张与周围肠系淋巴结肿大，而粪石则表现为单个、多个环状或均质性钙化包块影，阻塞管腔并与炎症共存，因此阑尾本身形态异常可高度提示为AA。相关专家表示，B超同样能检测出AA直接表现，但由于腹壁脂肪、盲肠后位或腹膜外阑尾等情况存在，声束交错且断面粗糙度大[10]，对早期确诊不利。

有关研究表示，部分患儿处于各种原因就诊较晚而AA病程偏长，阑尾与周围组织形成广泛粘连[11]，CT重建后亦无法观察到阑尾影像，需借助周围间接征象加以判定。本研究中，AA组患儿低密度团块影、脂肪条纹征、腰大肌征、彗星尾征、箭头征出现率明显较高，提示小儿AA炎症侵袭浆膜层时可导致脂肪间隙模糊，继续蔓延则将累及右侧腰大肌、侧锥形筋膜，一旦液气平面出现，则导致周围组织及盆腔壁厚而边界不清，表现为低密度团块影，阑尾末端肠壁增厚则在开口处相对狭窄，进而形成漏斗状箭头征。本研究还发现，CT诊断小儿不典型AA准确率可达86.90%，且与术中所见及病理检测结果一致性良好，说明CT在该领域应用价值较高，可提供丰富影像学信息。钱雷敏等[12]认为，诸如鱼刺穿透肠壁、梅克尔憩室炎及急性胃肠炎等病变引起周围炎症同样可引发AA相似的间接征象，因而CT平扫对其原发感染灶的判定仍存在不确定性，必要时仍需实施增强扫描加以排除。

表1 两组CT影像学特征比较[例(%)]

图1-2 AA组患儿，男性，6岁，图1为横轴位CT影像，图2为冠状位CT影像，可见病变阑尾末端位于肝脏下缘，阑尾壁黏膜肿胀且周围脂肪组织受累。图3-4 AA组患儿，男性，9岁，图3为横轴位CT影像，图4为冠状位CT影像，可见病变阑尾末端位于升结肠与左侧髂骨窝之间，存在钙化粪石且周围脂肪组织受累。

表2 CT对不典型AA诊断效能分析(例)

综上所述，小儿不典型AA应用CT可表现出多种直接、间接征象，其诊断效能较高，有利于早期发现并以此为据及时采取治疗措施，以期改善患儿预后。