高频超声引导下针刀治疗肱骨外上髁炎临床研究

许 磊，康亚宁，胡兴律，刘平博，吴国昊，殷继超

西安市中医医院(西安710021)

肱骨外上髁炎是一种较常见的肘外疼痛病症，又名网球肘、肱桡关节外侧滑液囊炎。前臂伸肌总腱的微血管神经束受到局部水肿、粘连、钙化的卡压被认为是导致局部疼痛的直接因素[1]。体外冲击波、手法理筋、封闭治疗、针刀治疗以及外科手术治疗均被认为是肱骨外上髁炎有效的治疗手段[2-3]。其中针刀治疗的优势在于能够在微创的条件下完成肌腱粘连的松解、钙化灶的粉碎，直接接触引发疼痛的卡压，达到治疗的目的[4]。然而，目前临床上进行的针刀操作大多采取盲穿的形式，主要依靠术者的触诊定位和针感引导，以及患者的主观感觉，如疼痛、麻木等来指导操作。这种治疗形式相对缺乏客观、科学的评价指标。为改变这种困境，尝试借助超声引导使针刀治疗可视化已成为针刀医学发展的趋势。本研究拟通过观察肱骨外上髁炎患者接受超声引导下针刀治疗前后局部超声参数的变化，并比较超声引导下治疗与传统治疗对于这些参数以及对于患者症状改善的影响，探讨超声引导下针刀治疗是否优于传统治疗。

资料与方法

1 一般资料 收集我院2018年3月至2018年12月35例因肱骨外上髁炎且接受超声引导下针刀治疗的患者35例(超声引导组)，男15例，女20例，年龄30～70岁，平均年龄39岁；病程4～48周。另外取年龄、性别、病程相近并接受手法定位法针刀治疗的患者35例作为对照组。入选标准：患者肘关节局部无红肿，有明显的患侧肘外侧疼痛感，且在劳累时加重，患侧手用力抓持时加重，体检可发现肱骨外上髁部的明显压痛点，前臂伸肌紧张试验阳性即前臂旋前位作对抗外力的旋后动作时，外上髁处出现疼痛。患者症状、体征、肘关节影像学检查及相关实验室检查符合肱骨外上髁炎的诊断标准。排除标准：超声检查发现伸肌肌腱撕裂者、有痛风性关节炎、类风湿性关节炎等病变。局部软组织存在炎症反应、皮肤破损、皮肤病者；有血液病或有出血倾向者。

2 治疗方法

2.1 超声引导组：采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～15MHz，患者取坐位，将肘关节屈曲90°，前臂取内旋位，平放于治疗垫上。所有患者均进行患侧与健侧对比。先由超声科医师通过灰阶超声检查伸肌总腱、肱骨外上髁骨质、外侧副韧带，再用彩色多普勒和能量多普勒超声扫查病变区域。仔细扫查后超声医师确定病变部位和深度，并进行体表标记，设定穿刺路径。然后皮肤常规消毒，选用0.5mm用汉章Ⅰ型按照针刀四步进针法在超声实时动态监控下进针，针刀走行和前臂纵轴方向一致，经皮肤、皮下组织，达肱骨外上髁，剥离肱骨外上髁、伸腕肌、指总伸肌、尺侧腕屈肌之间粘连部位，如有钙化灶则对钙化进行针对性捣碎治疗。治疗全程均在超声实时动态监测下进行。

2.2 对照组：对照组接受常规手法定位针刀的治疗，具体如下：手法定位治疗组(对照组)采取相同体位，术者通过触诊按压寻找肱骨外上髁压痛点，在疼痛明显处做上体表标记。选用0.5 mm用汉章Ⅰ型针刀的超微针刀，皮肤常规消毒后，针刀入皮，刀口线和前臂纵轴方向保持一致，刀体与皮肤垂直，按照针刀四步进针规程治疗。7 d治疗1次，2次为1个疗程。两组均治疗1个疗程后判定疗效。

3 观察指标 记录术前和术后1周、4周的疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛。超声指标：肌腱厚度参照Connell标准进行测量：测量点离关节缘约5 mm，伸肌总腱的最大厚度为肌腱表面至肱骨外上髁皮质的距离，与自身健侧对比，增加10%为增厚，减少10%为变薄；肌腱回声(是否减低)，肌腱有无钙化，彩色多普勒血流信号是否增多[5]。

4 疗效评价依据 依照《中医病证诊断疗效标准》拟定以下评定标准：①治愈：疼痛压痛消失，持物无疼痛，肘部活动自如，抗阻力的腕关节背伸及前臂旋转动作时疼痛反应消失。②好转：疼痛减轻，肘部功能改善，抗阻力的腕关节背伸及前臂旋转动作时疼痛反应不明显。③未愈： 疼痛无减轻，症状无好转。治愈及好转均认为治疗有效。

结 果

两组患者基线资料如年龄，性别以及病程比较均未见统计学差异(P>0.05)，具有可比性。肱骨外上髁炎患者患侧多表现出局部肌腱形态改变，肌腱回声改变，纤维结构紊乱、肌腱钙化、肱骨外上髁骨质形态变化以及局部新生血管的形成。两组患者在肱骨外上髁局部超声形态学参数方面比较，均无统计学差异(P>0.05)。两组治疗前VAS 评分比较无统计学差异(P>0.05)。两组患者均完成了针刀治疗并认为达到了治疗目标。接受治疗后，两组患者局部疼痛程度均有显著降低(P<0.05)；治疗后1周，超声引导组患者疼痛程度缓解更为明显，治疗1个月后复查结果显示，超声引导组患者较常规治疗组疼痛改善更为明显。与对照组相比，超声引导下针刀治疗有效率相当，但治愈率较高。见表1。

讨 论

针刀治疗是治疗肱骨外上髁炎较为推崇的中西医结合方法之一[6]，其治疗优势在于微创、有效。既往已有大量研究表明，该治疗能够在短期内迅速缓解患者的疼痛症状[7]。然而，以往手法定位治疗的定位精确性有待进一步提高，且适应证的选择有待进一步的规范。本研究通过超声引导下定位的方式对患者实施治疗，比较了超声引导下定位与常规手法定位治疗的效果，结果显示，超声引导下定位治疗较手法定位治疗更好的缓解了患者肱骨外上髁的疼痛程度。

表1 两组患者术前特征与术后疗效比较

肱骨外上髁炎的成因尚不明确，该病的发生发展与多种因素有关，肌腱过度超负荷重复运动或劳损，肌腱发生了微小撕裂，造成局部运动障碍。肌腱局部血供不足，合成修复和重建肌腱损伤的细胞功能受损是导致疼痛的主要原因[8]。而针刀治疗可分离伸肌总腱的瘢痕组织，分解粘连，松解肌肉，改善循环，启动人体的自我修复机制，促进无菌性炎症的吸收，从而达到改善局部症状的效果[9]。既往研究表明，针刀治疗对于局部症状的治疗有效率达80%[10]。但仍有部分患者对于针刀治疗反应不良，在接受治疗后不能达到预期效果。肱骨外上髁炎的诊断越来越多的依赖于超声检查。与MRI比较，超声检查具有简便、无创、实时动态的优势，且价格低廉[11]。与传统的手法触诊比较，彩色超声可以清晰的显示肱骨外上髁炎患者伸肌总腱增厚，骨皮质的连续性、血流信号的改变等典型影像学特征[12]。既然超声能够清晰的显示肱骨外上髁的结构，那么在超声的引导下，则能够进行精准的治疗。

我们认为，手法定位的不确定性以及针刀治疗适应症选取是影响治疗效果的主要原因之一。与超声定位下治疗相比，手法定位下的针刀治疗受操作者主观性影响较多。目前临床上进行的针刀操作大多为传统模式，术者凭借触诊的手感结合患者主观感受进行定位，同时依靠解剖知识在头脑中大致勾画出如肌束、神经、血管的分布、走行等的解剖形态，并通过进针后遇到阻力的不同和针感来判断针刀所处的解剖位置等，然后再在“针感”的引导和提示下技巧性地避开神经和血管。在几乎盲法的状态下完成治疗点粘连的疏剥、纤维的剥离及刮平，对骨突周围软组织黏连、瘢痕进行逐步剥离、旋后肌肌腱、伸腕肌以及伸肌总肌分别进行疏通剥离。由于人体结构复杂，这种经验依赖性操作，可能在部分患者中无法达到精确以及完备的粘连松解、瘢痕分离目的，加之操作点选取过多或过少，出现不必要的组织损伤等情况，甚至可能损伤神经、血管，要求技术人员具有很完备的解剖学知识和精湛的技术。在我们的研究中，常规手法组患者的疼痛治愈率明显低于超声引导组。这一治疗效果的显著提升有赖于针刀治疗可视化的实现。高频超声具有实时动态对比观察的特点。超声引导可指导术者对于针刀进针角度和深度的把控，准确到达目标区域，同时可根据超声所显示的病变情况调整针刀松解力度，减少非直视下治疗的主观性，提高治疗效率。

针刀治疗并非适用于所有肱骨外上髁炎的患者，经过超声引导，还可以更为精确的选取目标患者，对症施治。肱骨外上髁炎患者可以分为急性与慢性，二者治疗的侧重点并不相同。急性者，即表现疼痛症状明显，病程较短，超声常可发现肌腱增厚但以低回声为主，且无钙化，彩色血流显示肌腱内部及周围会出现丰富的点条状血流信号；慢性期患者肌腱会出现不同程度增厚，常显示为杂乱或偏高回声，部分患者可有骨刺形成，甚至在肌腱内可观察到钙化灶。Mcshane 等认为治疗慢性期的肱骨外上髁炎多依赖于局部瘢痕、粘连的松解[13]。针刀可分离伸肌总腱的瘢痕组织，分解粘连，松解肌肉，改善循环，恢复伸肌腱的力学平衡。与传统针刀操作相比，超声引导还具有安全性高的优势。超声引导下可视化针刀治疗不仅能通过诊断辨别病变组织来进行准确定位评估损伤范围，更重要的是实时监控治疗过程在很大程度降低了针刀操作的风险，直达靶点避免损伤周围组织[14]。在我们的研究中，超声引导组患者均未发生术后不良反应，而手法定位组则有1例患者出现局部软组织肿胀。与我们的研究类似，国内已有研究也表明，常规针刀组中有患者出现治疗区域局部肿胀，超声引导下针刀组未见明显不良反应[15]。因此，针刀治疗前通过超声探查，获得精准的治疗靶点并进行体表定位，术中在实时可视的状态下进行松解治疗，不仅显著提高了疗效，减少了并发症，还缩短了治疗时间，减少了患者的痛苦。

总之，超声引导下的可视化针刀治疗实现了针刀在实时、动态、可视的条件下精确作用于病变部位。将超声引导应用针刀治疗，不仅能清晰分辨病变组织，辅助诊断和精确定位病灶靶点，还能实时动态观察解剖结构以避开周围重要的血管神经，实现了治疗可视化，与传统手法定位的方法比较具有更好的疗效及安全性，具有广阔的临床应用价值。