腹主动脉球囊预置对凶险型前置胎盘高危孕妇出血量及预后的影响

马永琴

西安市第四医院妇产科(西安710004)

随着近些年我国二胎政策的开放，新生儿的出生率有所回升，但各类妊娠危险事件的发生率也随之提高，凶险型前置胎盘(Pernicious placenta previa，PPP)是由学者Chatto-padhyay等于1993年发现的，该学者将PPP定义为既往存在剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原子宫切口处[1]。有报道显示，瘢痕子宫产妇发生前置胎盘的几率是普通产妇的5倍之多[2]；另有临床数据指出，单次剖宫产产妇胎盘前置发生率为10.0%，2次及以上的发生率则高达59.2%[3]。前置胎盘是妊娠期严重并发症之一，产妇常出现无诱因无痛性的阴道反复出血，严重者甚至会发生出血性休克，胎儿也会因缺血缺氧而死亡[4-5]。临床实践发现，凶险型前置胎盘产妇在终止妊娠时几乎均会发生不可控制的大出血，约有10%左右的患者出血量超过1000ml，孕产妇死亡率较高，现阶段临床上对此类产妇的主要干预目的为尽量减少术中产妇出血量，以达到减少其休克发生率、子宫切除率等目的[6]。腹主动脉球囊预置术是指在血管造影的指引下，将球囊预置于产妇腹主动脉，阻断产妇血供的治疗方式。本文作者通过研究发现，腹主动脉球囊预置是治疗凶险型前置胎盘高危孕妇的有效方式，能够减少产妇术中出血量，改善其术后指标，增加子宫保留的几率，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 将2016年1月至2018年1月于西安市第四医院妇产科进行治疗的49例凶险型前置胎盘高危孕妇为研究对象，根据其手术方式将其分为腹主动脉球囊预置组(BO)与非球囊预置组(NBO)，其中BO组产妇29例，年龄22～39岁，平均年龄(31.02±0.64)岁，既往孕次1～3次，平均(1.03±0.32)次，孕周29～39周，平均孕周(32.69±3.86)周，NBO组产妇20例，年龄23～41岁，平均年龄(29.68±0.97)岁，既往孕次1～4次，平均孕次(1.12±0.26)次，孕周30～40周，平均孕周(32.09±4.29)周，两组产妇一般资料如年龄、孕周、妊娠次数等对比差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①纳入对象均符合凶险型胎盘前置诊断标准且经影像学检查确认[7]；②均存在剖宫产史；③意识清晰能够配合进行调研；④病历资料齐全；⑤经医院伦理学会批准实施本次调研；⑥均为单胎妊娠；⑦纳入对象及其家属对本次调研过程、方法、原理清楚明白并签署知情同意书。排除标准：①合并精神障碍者；②合并凝血功能障碍者；③合并其他器质性疾病如冠心病、肾衰竭者；④合并恶性肿瘤或免疫系统疾病者。

2 治疗方法 两组产妇入院后均采取饮食干预、卧床休息、健康教育、心理疏导等，同时NBO组产妇实施常规剖宫产手术，术前不进行腹主动脉球囊预置，BO组产妇采取以下手术流程：①术前对产妇进行MRI检查，确定手术实施位置；②于产妇右侧股动脉穿刺，将导管置入产妇腹主动脉远端，固定留置；③常规进行剖宫产术前准备，注意手术切口要避开胎盘附着位置，在切开子宫壁的同时向预置的球囊中注入生理盐水，阻断子宫血供；④子宫剖开后迅速取出新生儿并交儿科医生处理；⑤结合产妇自身情况进行胎盘处理，剥离后可缝合或填塞，如出血仍无法止住可进行子宫切除；⑥术后对产妇盆腔动脉、子宫出血情况进行检查，确定无出血后拔管，包扎穿刺点，注意术中球囊阻塞时间控制在40min之内，如手术未完成可适当收缩球囊，恢复血供1～2min，而后再次阻断进行手术。

3 观察指标及评测标准

3.1 手术指标：对两组产妇手术时间、术中出血量、输血率进行统计，并进行比对分析。

3.2 新生儿情况：使用Apgar评分评估两组新生儿状态，Apgar评分又被称为阿氏评分，评测项目包括肌张力、脉搏、皱眉动作、外貌及呼吸，该量表满分10分，7分以下考虑存在轻度窒息，4分以下考虑存在重度窒息，7～10分为正常[8]；同时对两组新生儿的出生体重及出生身高进行测量对比。

3.3 术后指标：对两组产妇术后深静脉血栓发生率、子宫切除率及术后住院时间进行统计，并进行对比分析。

3.4 远期结果：选择术后术后6个月及12个月对两组新生儿的发育情况进行对比分析，智力检测使用丹佛婴儿智力发育量表(DDST)，该量表共包括个人-社会适应、精细动作、言语和大运动4个方面，适于0～6岁儿童智力检测，满分110分，得分90～110分为正常，得分越高发育越好[9]；另外对两组新生儿的身高体重进行检测对比。

结 果

1 两组产妇手术指标对比 见表1。经评估对比，BO组产妇手术时间、术中出血量、输血率均低于NBO组产妇(P<0.05)。

表1 两组产妇手术指标对比

2 两组新生儿情况对比 见表2。经评估对比，BO组新生儿Apgar评分高于NBO组新生儿(P<0.05)，两组新生儿出生体重及出生身高对比差异不具有统计学意义(P>0.05)。

表2 两组新生儿情况对比

3 两组产妇术后指标对比 见表3。经评估对比，术后BO组产妇深静脉血栓发生率及子宫切除率明显低于NBO组，住院时间明显短于NBO组(P<0.05)。

表3 两组产妇术后指标对比

4 两组新生儿远期随访结果 见表4。经复检及远期随访，两组新生儿身高、体重及智力发育情况对比差异不具有统计学意义(P>0.05)。

表4 两组新生儿远期随访结果

讨 论

随着我国二胎政策的全面开放，新生儿的出生率有所回升，因社会、体制等因素的影响，现阶段选择剖宫产的人群比率越来越高，这就导致必然有一大批瘢痕子宫孕妇出现。凶险型前置胎盘是指剖宫产产妇再次妊娠时，胎盘附着于原剖宫产子宫切口处的情况，此类孕产妇往往伴随有胎盘植入现象。凶险型前置胎盘是剖宫产后再次妊娠严重并发症之一，产妇往往会因术中大出血而出现休克，具有较高的器官丢失率[10]。学者林靓[11]等的研究指出，2008年至2014年间，凶险型前置胎盘的出现率由0.44%上升至4.25%；米热阿依·尕依提[12]等研究指出，凶险型前置胎盘产妇剖宫产时出血量高达3000～5000ml，约有90%以上的产妇出血量高于3000ml，10%超过10000ml，病死率高达7%，子宫切除率高达55%～75%，提示该症严重威胁着产妇生命健康，降低其生活质量。国外医学界研究结果指出，凶险型前置胎盘的最佳处理办法为于孕34周时采取剖宫产的方式终止妊娠，同时行子宫全切除术，此时如何控制术中的大出血就成为研究重点及难点[13]。

腹主动脉球囊是近些年新兴的技术，该手术能够采取介入治疗的方式阻断产妇特定动脉血流，以达到降低子宫血供，减少术中出血量的目的。传统髂内动脉结扎的方式虽然止血效果好，但剖宫产术后结扎耗时较长，难度较大，因而术前预置球囊的方式在临床上应用范围更广。学者苏放明[14]等通过对1例凶险型前置胎盘实施腹主动脉预置管球囊的方式，成功挽救产妇生命，分娩过程顺利，术后患者生命体征平稳，该学者指出，腹主动脉预置球囊操作简单，且术前预置X线照射时间较短，对产妇及胎儿较好；学者阳笑[15]等也通过将64例产妇进行分组干预的方式发现，行腹主动脉球囊预置术产妇较行髂主动脉球囊预置术产妇球囊预置时间短、术前放射剂量使用小，提示腹主动脉球囊预置具有更高的安全性，使用更方便；学者甘艳琼[16]等通过对65例凶险型前置胎盘产妇进行分组治疗的方式发现，球囊预置术能够减少产妇术中出血量，降低子宫切除率，同时降低产妇进ICU的几率。

本文作者通过设立实验组与对照组的方式，就腹主动脉球囊预置术对凶险型胎盘前置高危产妇术中出血量及预后影响进行了探究，结果显示，实施腹主动脉球囊预置术的实验组产妇手术时间、术中出血量及输血率均低于常规治疗的对照组产妇，同时实验组产妇术后住院时间明显缩短，深静脉血栓发生率及子宫切除了也明显降低。分析认为，凶险型胎盘前置高危产妇行剖宫产时大出血的几率几乎为100%，而球囊预置的方式能够有效阻断产妇子宫血供，时间约为40～60min，在该时间段内安全性较高，产妇出现下肢缺血或动脉壁坏死的可能性较低；同时阻断血流的方式使手术视野更加明显，也有利于缩短手术时间，对患者预后具有积极意义。此外，研究还发现，腹主动脉球囊预置术对新生儿的影响较小，胎儿术后未出现明显的窒息现象，且术后发育情况与常规剖宫产娩出的新生儿无明显差异，因而其应用效果值得肯定。

总而言之，腹主动脉球囊预置是治疗凶险型前置胎盘高危孕妇的有效方式，能够减少产妇术中出血量，改善其术后指标，增加子宫保留的几率，值得进行临床推广使用。