急诊经皮冠状动脉介入治疗患者术后感染与院内主要不良心脏事件相关性研究

王 磊，段媛媛，张 璐，孟荣英△

1.北京京煤集团总医院心血管内科(北京102300)；2.解放军总医院第三医学中心心血管内科(北京100039)

急诊经皮冠状动脉介入治疗术(Percutaneous coronary intervention，PCI)是急性冠脉综合征治疗的主要手段，通过导管术将已经闭塞或者严重狭窄的冠状动脉管腔进行疏通，达到改善心肌的血流灌注和改善缺氧缺血症状，具有创伤性小，安全性高的特点，目前在临床上应用极为广泛。急诊PCI治疗期间由于为侵入性操作，手术暴露在医院环境中，部分患者会发生术后感染，成为影响到手术治疗效果的主要因素，甚至可引起患者死亡。急诊PCI手术之后患者发生主要不良心脏事件(Major adverse cardiac events，MACE)是影响患者预后的主要因素之一，发生率可达15%～35%，主要是由于术中支架、球囊的刺激可引起血管内皮的损伤及血小板活化及炎症反应，从而引起血栓形成，导致再狭窄的发生，从而诱发MACE，近年来临床应用氯吡格雷、阿司匹林、他汀累药物和药物支架等治疗，术后MACE有所下降，但是仍然发生率很高[1-4]。临床研究显示，年龄、高血脂、高血糖、高血压、冠状动脉多支病变、心功能的分级等与急诊PCI术后MACE的发生关系密切[5-6]，但是术后感染是否对患者术后MACE存在影响，临床尚无相关研究。本研究对PCI治疗患者术后感染与院内MACE的相关性进行了研究，探讨术后感染和院内MACE的预防策略。

对象与方法

1 研究对象 收集医院2016年1月至2018年12月行急诊PCI治疗的420例，纳入标准：①患者临床资料完整。②急诊PCI支架植入治疗成功。③年龄大于18岁，性别不限。排除标准：①伴有恶性肿瘤，严重的其他系统疾病。②心肌病、心肌炎、先天性心脏病、心脏瓣膜病等其他心脏疾病。③非心源性死亡症。④参与其他临床研究者。⑤妊娠期及哺乳期妇女。

2 研究方法 发放问卷，观察内容包括患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、合并症、急性冠脉综合征类别、病变血管数目、病变类型、有无心力衰竭、支架个数、术后有无发生感染、感染部位、感染病原菌检测结果、术后有无发生MACE。术后感染的诊断符合原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》。院内MACE包括严重心律失常、心源性休克、心力衰竭、急性支架血栓、晚期肺水肿、心肺复苏、心搏骤停、心源性死亡。

3 统计学方法 数据应用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料采用率表示，进行精确概率法进行检验，相关性分析采用Pearson相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 患者临床特征分布构成比 420例患者临床特征及构成比，见表1。

表1 患者临床资料分布构成比

2 患者术后感染发生情况 38例术后发生感染，感染率为9.05%，均为单一部位感染，感染部位分别为呼吸道感染19例、泌尿道感染9例、穿刺部位感染5例、其他部位5例，分别占50.00%、23.68%、13.16%、13.16%，见表2。

3 患者术后感染患者病原菌检测结果 38例感染患者送检分泌物培养出病原菌21株，分别为革蓝阴性菌14株，革蓝阳性菌7株，分别占66.67%、33.33%，感染病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，分别占23.81%、23.81%、19.05%，见表3。

表2 患者术后感染部位分布构成比

表3 术后感染患者感染病原菌分布及构成比

4 患者院内MACE发生情况 术后53例发生院内MACE，发生率为12.62%，其中严重心律失常、心源性休克、心力衰竭、急性支架血栓、晚期肺水肿、心肺复苏、心跳骤停、心源性死亡的发生率分别为8.10%、4.05%、4.52%、3.57%、5.00%、5.48%、7.62%、3.81%，见表4。

表4 患者院内MACE发生率

5 术后感染与无感染患者院内MACE发生率比较 术后感染患者11例发生院内MACE，发生率为28.95%，无感染患者42例发生院内MACE，发生率为10.99%，感染患者严重心律失常、心源性休克、心力衰竭、急性支架血栓、晚期肺水肿、心肺复苏、心跳骤停、心源性死亡的发生率分别为18.42%、13.16%、13.16%、10.53%、18.42%、15.79%、21.05%、10.53%，无感染患者分别为7.07%、3.14%、3.66%、2.88%、4.45%、4.45%、6.28%、3.14%，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

6 术后感染率与院内MACE发生率之间的相关性 Pearson相关性分析术后感染率与院内总MACE发生率及各类型MACE之间均有正相关性(P<0.05)，见表6。

表5 术后感染与无感染患者院内MACE发生率比较

表6 术后感染率与院内MACE发生率之间的相关性

讨 论

急诊PCI是一种急诊微创手术，是急性冠脉综合征等心脏疾病的主要治疗方法，通过导管术将已经闭塞或者严重狭窄的冠状动脉管腔进行疏通，达到改善心肌的血流灌注和改善缺氧缺血症状，从而改善患者预后，急诊PCI虽然为微创手术，但是仍然有一定的创伤性。临床研究显示[8-10]，部分患者术后可发生感染，成为影响预后的主要因素之一，如患者年龄较大、合并多种基础性疾病、心功能分级高、支架植入个数多、有其它侵入性操作、住院时间长，术后更容易发生感染。抑或支架含有的抗增殖药物以及聚合物涂层会对内皮细胞功能产生一定程度的影响，部分无法降解的聚合物在血管之中长时间积累进而导致炎症[7]。本研究对急诊PCI手术患者术后感染状况进行了研究，结果显示感染率为9.05%，与临床报道感染率接近[8-10]，分析感染部位分布，以呼吸道、泌尿道及穿刺部部位感染为主，主要与医院环境的特殊性、探视人员频繁出入、气管插管导致病原菌侵入、术后的误吸及返流等有关。分析感染病原菌的分布，以革蓝阴性菌为主，常见的病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，以上病原菌均是引起感染术后医院感染的最常见病原菌。

MACE是急诊PCI术后最常见的问题，是严重影响到患者急诊PCI治疗效果的因素之一。急性冠脉综合征患者本身存在冠状动脉的炎性反应，动脉斑块稳定差，由于患者急诊PCI手术是球囊和金属支架等均可对血管壁形成机械损伤及牵拉刺激，导致内皮损伤，导致血小板活化和炎细胞的聚集、释放，诱发术后血管再次的闭塞、微血栓等，引起MACE发生[11-15]。炎症反应和血小板在急诊PCI术后MACE发生中起到极为重要的作用，炎症反应可导致斑块破裂，即使行PCI手术，在术后如炎性反应强烈，仍然可导致患者再次病情加重，炎症反应已经成为术后发生MACE的关键因素。本研究对急诊PCI术后院内MACE发生率进行了研究，结果显示MACE发生率为为12.62%，其中严重心律失常、心源性休克、心力衰竭、急性支架血栓、晚期肺水肿、心肺复苏、心搏骤停、心源性死亡均有出现。临床研究显示[5-6,16-18]，急诊PCI患者病变支数、支架个数、血脂水平、糖尿病史等均为患者术后发生MACE的独立影响因素[19-20]，而且随着术后时间延长，MACE发生率随之增高，但是术后感染是否对MACE发生率存在影响，临床尚无相关研究，本研究对术后感染因素对术后院内MACE发生状况进行了研究，结果显示术后感染患者MACE发生率为28.95%，无感染患者院内MACE发生率为10.99%，感染患者无论是总MACE发生率还是不同类型MACE发生率均明显高于无感染患者，提示感染与MACE之间关系密切，进一步进行相关性分析，结果显示Pearson相关性分析术后感染率与院内总MACE发生率及各类型MACE之间均有正相关性，表面随着感染率的增高MACE发生率随之增高。分析原因，可能是由于感染可引起机体炎症反应出现，导致白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎性因子水平明显升高，影响到冠状动脉血管内皮出现炎性反应，同时如患者发生呼吸道感染，肺功能收到影响容易出现肺水肿。

综上，急诊PCI治疗患者术后感染明显增加院内MACE发生率，应术后积极预防感染发生，以降低MACE发生率。为了降低急诊PCI患者术后感染和院内MACE的发生，可以从以下方面进行预防：①建立完善的医院感染制度，增强感染防控意识。②医院和科室内要有专职医院感染控制人员对医疗用品进行病原微生物监测，分析患者发生医院感染的原因，反馈给医护人员，进行及时改正。③医护人员在治疗操作过程中要严格无菌操作，避免发生医源性交叉感染。④患者如术前合并多种基础疾病，应积极治疗，尤其是合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病患者，更要做好术后感染的预防。⑤对急诊PCI手术患者做好术后护理，如及时的口腔护理、吸痰、尿道护理等，降低医院感染的发生。⑥对术后容易发生感染高危患者及感染患者，最好给予单独病房入住。⑦术后做好术后感染和院内MACE的监测，一旦发生医院感染，要积极治疗，预防感染诱发MACE发生。