急性等容血液稀释对大鼠血糖、电解质及肝肾功的影响实验研究*

邵长会，张董瑜,黄维艳,欧 珊△

1.成都中医药大学研究生院(成都 610041)，2.成都市第一人民医院麻醉科(成都 610041)

在我国,随着医保覆盖面的扩大及医疗改革措施的落实，临床用血需求量刚性递增[1]。 “血荒”形势出现常态化,这给中国公共健康带来严重挑战[2]。异体输血导致的疾病传播、免疫抑制、输血相关性急性肺损伤等潜在并发症和不良反应也越来越引人关注[3]。为减少围术期同种异体输血及其相关并发症，缓解“血荒”局面，积极开展自体输血是重要的解决替代方法，包括术前自体血捐献(PAD)，急性等容血液稀释(ANH)，术中/术后血液回收(Intraoperative and postoperative cell salvage，ICS/PCS)等措施。其中，ANH是一项重要的血液保护措施，可以使术中出血时有形成分减少，达到减少或避免异体输血的目的[4]。ANH稀释液配方很多，钠钾镁钙葡萄糖注射液(乐加)是含1%葡萄糖的醋酸钠林格液，和人体细胞外液成分非常接近，已经在临床广泛应用于术中液体补充。本研究旨在探讨钠钾镁钙葡萄糖注射液(乐加)用于ANH对大鼠血糖、电解质及肝肾功指标的影响。

材料及方法

1 实验动物 成年健康清洁级雄性Sprague-Dawley(SD)大鼠24只(由成都达硕实验动物有限公司提供)，体重(331.5±24.4)g，饲养于饲养于光照12h/12h明暗交替、温度(24±2)℃、相对湿度70%条件下，适应性饲养5d后开始实验，实验前禁食16h，自由饮水。实验动物合格证号[SCXK(川)2015-030]。

2 实验动物分组 将24只大鼠随机分成三组：乐加血液稀释组(G组，n=8)、林格氏液血液稀释组(R组，n=8)和对照组(C组，不进行血液稀释，n=8)。

3 实验物品及仪器 林格氏液(四川科伦药业股份有限公司，批号：B18113106)，钠钾钙镁葡萄糖注射液(批号：181031UC)，微量注射泵，恒温加热毯，血气分析仪(丹麦雷度ABL800 flex)，罗氏血糖仪，血常规分析仪(迈瑞 BC-3000 flus)，全自动生化分析仪(Mindray BS-120)，外科手术器械，HX-100E小动物呼吸机(成都泰盟软件有限公司)，BL-420F生物机能实验系统(成都泰盟软件有限公司)。

4 大鼠血液稀释模型制备 大鼠经腹腔注射2%戊巴比妥钠50mg/kg麻醉后，仰卧位固定于恒温加热垫上。气管切开后连接动物呼吸机(6ml/kg，80次/min，FiO21.0)，于腹股沟处切 1～2cm切口，分离一侧股动脉和股静脉。股动脉插管用于放血和监测血压、心率，股静脉置管用于术中输液。手术后稳定 10 min(T0)开始血液稀释，采用微量注射泵同时放血和输液，放血速度为1ml/min，放血量=1ml/100mg，放血量∶输液量=1∶3。放血后30min(T1)采集动脉血测定血糖和电解质。血液稀释结束后持续泵注晶体液2h，泵注速度为15ml(kg·h)，泵注结束记为(T2)。

5 血样采集 于T0和T2时间点分别采血0.5ml，常温静置30min，经4℃，4000r/min，10min，提取上清液保存在-80℃待测。于T0和T1分别采血400μl用于检测血糖、电解质和血常规。

6 检测方法 采用迈瑞血常规分析仪检测血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Hct)，采用罗氏血糖仪试纸监测血糖，采用血气分析仪检测电解质钠离子(Na+)、钾离子(K+)、钙离子(Ca2+)、氯离子(Cl-)浓度,采用迈瑞全自动生化仪进行检测丙氨酸转移酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酐(CREA)、尿素氮(UREA)。

结 果

1 Hb、Hct的变化 血液稀释后，对照组和血液稀释组自身前后变化比较差异有统计学意义(P<0.05)，T1时，对照组和血液稀释组Hb、Hct有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 血糖及电解质(K+、Na+、Ca2+、Cl-)变化 各组组间组内血液稀释前后电解质(K+、Na+、Ca2+、Cl-)变化比较差异无统计学意义(P>0.05)。与T0相比，乐加组血液稀释后血糖升高有统计学意义(P<0.05)，T1时，组间血糖比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 肝肾功指标(ALT、AST、UREA、CREA)变化 组间对ALT、AST、UREA、CREA影响无统计学意义(P>0.05)，林格组AST前后变化比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 各组血液稀释前后Hb、Hct变化

注：与T0相比，△P<0.05；组间比较，#P<0.05

表2 各组血糖及电解质浓度变化

注：与T0相比，与R、N组相比，#P<0.05

表3 各组肝肾功指标的变化

注：与T0相比，*P<0.05

讨 论

国内血资源短缺形势依旧严峻，异体输血还可以增加传染病传播(HIV、HCV)，输血相关急性肺损伤、免疫抑制等风险。节约血资源和减少输注异体库血是目前血液管理的核心，为了缓解库血紧张和减少输血相关并发症，临床上正积极开展自体输血技术，ANH是美国医师协会推荐的自体输血方法之一[5]，是指在麻醉后或手术开始前，根据患者Hct计算采血量，同时输入晶体液或胶体液，以维持患者循环稳定，采集的血液储存在含有抗凝剂的血袋里，在达到输血指征或手术结束时回输体内[6]。根据目标HCT不同，可分成轻度ANH(Hct≥30%)，中度ANH(20%

钠钾镁钙葡萄糖注射液(乐加)含有1%葡萄糖，其主要成分为每l000ml中含氯化钠6.372g，氯化钾0.30g，氯化镁0.204 g，醋酸钠2.052g，枸橼酸钠0.588g，葡萄糖酸钙0.672 g，葡萄糖10g[8]。与传统的乳酸林格氏注射液相比，其主要优点是使用醋酸钠取代乳酸根作为缓冲物质，降低患者肝脏代谢负担，电解质配比及渗透浓度更接近正常机体细胞外液水平。文献[9]报道乐加可安全用于术中输液。也有研究[10-11]报道与传统高糖液(2.5%,5%,10%)相比，含1%醋酸林格氏液可以安全应用于术中，并能降低脂肪和肌肉组织分解，并不造成高血糖和糖代谢紊乱。本研究通过建立急性等容血液稀释大鼠模型，比较两组液体对大鼠血糖、电解质及肝肾功指标的影响，结果显示，乐加组血液稀释前后，血糖升高，电解质无明显变化，林格氏液组血糖、电解质无明显变化，这与张明莉等[12]研究结果一致，和以往报道[13]的羟乙基淀粉血液稀释升高血糖结论不同，本研究林格组对大鼠血糖影响不大，可能和血液稀释程度及稀释液种类有关，本研究血液稀释程度轻，没有造成明显的应激反应。Teloh等[14]在重度ANH对大鼠酸碱平衡和电解质的研究中认为，ANH使K+降低，Cl-升高。欧珊等[15]采用聚明胶肽行中度血液稀释，Ca2+、Cl-明显升高，系聚明胶肽中Ca2+、Cl-含量高于血浆快速输注所致，ANH稀释液组成成分及稀释程度会影响电解质水平，本实验的稀释程度较轻，且乐加和林格电解质配方和细胞外液接近，对机体是安全有效的。

ANH使血红蛋白降低带来的组织器官缺血缺氧的问题是我们最大的顾虑，ANH对机体重要脏器产生复杂影响。George等[16]在不同重要器官对ANH耐受的研究中，认为肾脏自身特殊结构导致肾内分流，更容易受损。一篇回顾性临床研究[17]报道血液稀释是体外循环术后急性肾损伤独立危险因素。本实验乐加组ALT、AST、CREA、UREA前后比较无统计学差异，林格氏液组对肝功(AST)指标的影响虽有统计学意义，但AST的升高尚在正常范围内波动[18]。三组组间比较无统计学差异。本实验两组血液稀释对肝肾功影响轻微。

综上所述，本实验将乐加用于急性等容血液稀释，短时间输注速度较快，引起血糖升高，但都未超过16.7mmol/L[19](糖尿病大鼠模型诊断标准)，随着输注速度下降，血糖随之下降，乐加并未造成糖代谢紊乱，乐加对电解质及肝肾功指标也无明显影响，但本研究只是初步的小样本的的研究，对肝肾影响也仅限于血清学指标，尚需进一步在分子水平进行研究。至于在临床上，乐加能否用于急性等容血液稀释的安全性尚不能明确，以及钠钾镁钙葡萄糖注射液(乐加)在糖尿病人及严重应激病人的应用更需进一步研究。