健康老龄化视域下医养结合的认知、探索与融合路径

朱 丽，刘丽杭，彭子璇

(1.中南大学 公共管理学院，湖南 长沙 410000；2.多伦多大学 公共卫生学院，安大略省 多伦多 M2J4A6)

伴随前所未有的世界人口结构变化——预计2050年世界老年人口的比例将增至21%，人口老龄化成为全球趋势。同时，老年群体的健康福祉是21世纪各国政府和家庭所面临的主要挑战[1]。2015年，世界卫生组织(WHO)将“健康老龄化”界定为发展与维持老年人行为能力以增进老年人幸福感的过程[2]，该理念为医疗卫生服务与养老服务整合发展提供了全新的视角。健康老龄化的全球实践表现出一定的结构相似性，也存在较大的差异性。发达国家的健康老龄化探索起步早、进展快，并为发展中国家推进健康老龄化进程提供了经验借鉴。中国60岁以上老年人口在总人口中的占比将从2010年的12.4%(1.68亿)攀升至2040年的28%(4.02亿)[3]，老龄化程度持续加深。同时，老年人口疾病谱向慢性非传染性疾病转变，这些变化要求我们尽快出台老龄健康政策。

2015年11月，国务院办公厅转发了原卫生和计划生育委员会(以下简称为卫生计生委)(1)卫生和计划生育委员会2018年改制为“卫生健康委员会”，但文中相关指导意见均由卫生计生委审议通过，为此，卫生行政主管部门指卫生计生委。等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(国办发〔2015〕84号)，明确了医疗卫生服务与养老服务结合发展对于健康养老的重要意义。2016年11月，中共中央、国务院印发《“健康中国”2030规划纲要》，提出建立医疗卫生机构与养老机构合作机制，发展医养结合，推动健康老龄化。2017年3月，《“十三五”健康老龄化规划》为医养结合提供了更大的政策空间。2017年10月，中国共产党第十九次全国代表大会明确指出了医养结合在“健康中国”实施战略中的重要意义。这些政策方针与实施战略又反过来推进了健康老龄化与医养结合的研究进程。

本文在“健康中国”战略背景下审视了健康老龄化与医养结合的理论范畴，在C市A社区居家养老服务中心实践的基础上分析医养结合本土化的进程及其出现的现实困境，对我国健康养老理念的变革与医养结合政策的推进具有一定的理论价值和实践指导意义。

一、健康老龄化与医养结合的基本认知

1946年，世界卫生组织成立之初，在《世界卫生组织法》第一条中将健康界定为身体、精神及社会生活中的完美状态[4]，确立了关于健康的基本认知。近年来，全球健康老龄化研究成果相当丰富，且总体呈上升趋势，形成了关于健康老龄化的整体认知，而我国健康老龄化的基本认知深受国际社会的影响。

(一)健康老龄化走向积极老龄化

健康老龄化的认知基于两个客观认识：一是健康是人类的基本权利[5]；二是对健康的投资可以使健康资本增值[6]。全球健康养老进程由消极养老走向积极养老，健康养老从关注老年群体的生理健康状况，发展到关心个体的功能协调，继而转向回应个人潜能与生命需求。表1是根据相关文献整理与划分的健康老龄化走向积极老龄化的阶段进程表。

表1 健康老龄化走向积极老龄化的阶段进程表

说明：资料通过作者根据相关文献整理而成

第一阶段是1970—1986年，主要关注老年群体的生理健康。20世纪70年代以来，人口老龄化超越国别与地区成为全球性问题，部分国家进入超老龄化阶段。该阶段老龄化的相关研究主要关注身体健康，以Guralnik和Kaplan为代表的学者认为，健康老人即是具有正常生理功能的老人[7]。为此，健康老龄化则是指没有疾病缠身且在老化进程中没有慢性病困扰的老龄化过程[8]。整体而言，该时期将老龄化视作病态而非正常的生命历程，且由于WHO对生理健康的偏重，导致整个社会对疾病治疗的过多重视，引发了过度医疗等问题。

第二阶段是1987—2002年，重点关注老年群体整体功能状态的协调。在1987年世界卫生大会上，健康被界定为生理、社会、经济、心理和智力五个功能状态的协调，“健康老龄化”被提上国际议程。通过审视过度医疗等问题，Huber认为健康就是具有调适与自我管理的能力[9]。至此，该阶段关于健康老龄化的基本认知从关注疾病治疗转至关注老年群体的整体功能协调，认为老年群体更多地参与自身健康管理是必然趋势和必要选择，并将老年群体在健康管理实践中的角色从被动的接受者变成积极的参与者。

第三阶段是2003年至今，强调社会环境回应个人潜能与生命需求。第二次老龄问题国际会议提出了积极老龄化(Active Aging)的理念，老龄化这一被社会和历史建构的概念也从消极老龄化逐步转向积极老龄化[10]，强调建立回应个人潜能与生命需求的社会环境，推动更为积极的健康老龄化进程[11]。诚然，健康好坏是个人潜能、生命需求与社会环境等因素互动的结果，唯有社会环境对个人潜能与生命需求的有效回应才能够保证个体处于健康状态。

(二)医养分离走向医养融合

在健康老龄化的时代背景下，医疗卫生服务与养老服务结合发展的工作重心由治疗疾病转向改善老年群体的生命质量，其主要目的则由降低服务成本转向提高服务质量。医养结合由初始阶段的“医养分离”，历经医养合作阶段的“同地照料”(Co-Located Care)，走向整合意义上的医养融合(国际上称作“整合照料”)，见图1。

图1 医养分离走向医养融合阶段进程图

初始阶段即医养分离阶段。主要发达国家追求高福利，重视建立以满足老年群体医疗卫生和养老服务需求为目的的社会保障体系。然而，这种分离式服务模式未能改变传统的以疾病治疗为重心的服务模式。慢性疾病治疗给老年群体及其家庭带来了沉重的社会经济负担，医养分离的服务模式已经很难适应健康老龄化的时代需要。

医养合作阶段即同地照料阶段。医疗卫生服务机构与社会养老服务机构合作提供服务的模式，在较大程度上降低了医疗卫生服务成本，但以合作为导向的做法对服务整合的作用不力，并没有实现整合照料的实质性推进[12]。与此同时，国内研究也分别从“医”或“养”出发，探索在医院设置养老机构、在养老院设置医务室以及其他医疗机构与养老机构合作的服务模式，但都没有真正实现以满足老年群体健康需求为导向的预防、治疗与康复服务的有效衔接。显然，医养合作阶段的同地照料模式也仅仅实现了形式上的医养结合。

整合发展阶段，即具有整合意义的医养融合阶段。学者Tucker基于未来人口、经济、社会的发展趋势，以功能主义、结构主义、系统论、复杂论、网络理论与协同理论为基础，力证了以老年群体健康需求为出发点、提供一站式服务的整合照料(Integrated Care)模式在回应老年群体医疗卫生服务与社会养老服务需求中的显著优势[13]。整合照料将健康理念融入医疗卫生服务与养老服务实践进程中，注重医疗卫生服务与养老服务的无缝隙对接，得到了国际社会的广泛认可。

二、整合式照护模式的国际经验

医养结合的融合之道即是国际社会广泛认可的整合照料，整合照料与医养结合的英译词同为“Integrated Care”。以英国为代表的发达国家开始探索更为精细化的“整合照料”模式，推进了健康老龄化的战略进程。表2简要介绍了英国、美国和日本的整合式健康养老模式。

表2 英国、美国和日本的整合式健康养老模式

说明：资料来源根据被引文献内容整理

(一)英国以病人为中心的整合服务模式

自20世纪80年代以来，英国的“私有化”浪潮渗透到经济和社会生活的多方面，当然也涉及国民卫生服务体系(NHS)建设。首先，通过引入合作伙伴模式，英国探索以“整合照料”的服务模式取代各自提供服务的传统模式，保障了医疗保健服务的可持续发展。英国整合照料服务模式的首要特征是打破行政管理部门界限。NHS采取整合型医疗保健模式，打破了医疗卫生服务机构与社会养老服务部门间的连续性服务障碍，有效地扭转了服务规划和供给系统割裂、破碎的局面[14]。这在保障老年人健康水平方面发挥了决定性的作用。其次，划定医疗卫生服务与社会养老服务的标准边界。已有研究表明，医疗卫生服务与社会养老服务具有明显的可区分性[15]，唯有对其进行明确的区分，方能更好地进行整合。通过明晰医疗服务、康复服务以及照料护理之间的标准界限，为实现有区分的衔接做好准备。最后，以跨学科评估为依据的有序转介。英国以病人为中心的服务模式推进了跨学科的评估实践，并以制度、资源、评估技术来支撑医疗卫生服务与社会养老服务之间的有序转介[16-17]。综合英国整合照料的经验发现，若要形成融合意义上的医养结合，必须嵌入整合的理念，打破行政管理部门界限，划定医疗卫生服务与养老服务标准边界，并以科学评估为依据，实现医疗卫生服务与养老服务之间有区分的衔接。

(二)美国以社区为依托的整合服务模式

尽管世界各国政府对美国老龄健康医疗卫生服务供给问题有着较大的争议，但是，在“助人自助”福利理念的指导下，美国健康养老模式不断创新，并在老龄健康社区治理层面取得了一定的成绩。一是建立起以社区为平台的老年群体健康保障模式，作为美国一站式健康养老服务模式的“综合性老年人照护计划”(简称PACE)以安乐村(On Lok)的形式出现，在社区层面满足了美国公民对老年医疗卫生服务低成本、高效率的要求[18-19]。二是建立多元合作关系，在社区层面实现医疗卫生与养老服务相结合发展，以整合理念指导医疗科研中心与社区合作[20-21]，以共同应对健康老龄化的挑战。三是强调老年群体参与社区健康治理，不断扩大老年群体的参与力度，发挥老年群体在健康管理中的积极性与主动性。如：埃斯卡兰特健康合作计划和以老年人需求为导向的“四位一体”的互助养老模式均肯定了老年群体在健康管理中的重要价值[22-23]。总之，美国以社区为平台的健康养老模式关注社区内服务主体与服务对象的参与，整体推进了美国的健康老龄化进程。当然，中国若要建成以社区为平台的健康养老模式不仅需要关注福利理念的适用性问题，还要更多地关注多元合作关系中的协同问题。

(三)日本连续性介护照护模式

在健康老龄化进程中，日本则更为关注老年群体“老有所为”的心理健康需求，探索介护保险准市场化等系列做法[24-25]。日本在2000年颁布了《介护保险法》，保证了介护制度的长久发展；并在2005年采取了邻里照护、日间照料、有酬志愿照料等变革举措，推进了“老有所为”的健康老龄化进程[26]。虽然相关举措也曾导致护理费用的增加，但日本的保险福利型照护模式以介护保险连接养老年金，支持医疗保健服务，从而保障了健康养老的连续性。此外，日本积累了老年群体间互助养老的成功经验，增进了长期护理服务的发展活力。中国文化传统与日本较为相似，中国长期护理保险制度建设仍在试点之中，老年群体享受长期护理保险的比例相对较低[27]。在这样的社会背景下，还需要有步骤地实施长期护理保险制度，结合健康老龄化的理念变革与医养结合的政策推进，持续关注长期护理保险制度的发展活力。

三、医养结合的本土化实践——以C市A社区居家养老服务中心为例

随着医养结合政策的陆续出台，各地政府积极探索医养结合的可行路径，以满足本地日益多元化的老年健康需求。鉴于中国社会存在的同质性特征，本研究认为对C市A社区居家养老服务中心的考察可以折射出中国大部分地区医养结合的实践及其遇到的挑战。

(一)C市A社区居家养老服务中心的实践情况

1. 基本概况

C市A社区居家养老服务中心践行的是“政府购买—社区支持—服务中心递送”的服务模式，即区民政局提供资金、社区提供场地(工作站)、服务中心提供家政及医护等服务。该中心服务项目是区民政局公开招标项目，并由C市H养老服务有限公司投标、竞标所得。目前，服务中心承载居家养老服务项目成员12人，主任1名，社工2名，护理员9名。所有项目成员由H公司派出，并由H公司承担相应的工资福利。基本服务内容包括：精神慰藉、家政服务、医护服务、健康档案、社工服务、志愿服务及其他服务。可以说，凭借政府的政策支持(主要指政府购买服务)与社会资本(主要指H公司及其他志愿组织)的介入，C市A社区居家养老服务中心得以正常化运作。

在该服务链条中，社区上联区民政局与街道办事处、下系社会组织，起着“枢纽型”作用。具体而言，一方面，社区掌握着本社区老年服务需求情况，有能力支持社会组织提供居家养老服务；(2)据调查，C市每个社区都有一定的居家养老经费，在免费接受居家养老服务层面，社区有选择服务递送者的绝对权力。另一方面，社区承接着城区与街道的社会服务职能，希望引入社会组织递送居家养老服务。此外，C市A社区居家养老服务项目是H公司医养结合服务在社区的延伸。据调查，根据H公司成本核算(见表3)，(3)以300元/12小时服务为例，每小时收费25元，而H公司(护理员工资、管理成本)约为22元每小时。承接此项服务项目是略有结余的。为此，H公司与多个社区接洽，一定程度上拓展了社区居家养老服务。

总之，社区居家养老服务中心通过医养资源的有机整合以及医养服务功能的互补为项目覆盖的老年人群提供多元化的医养服务。基于社区居家养老服务中心平台，以C市A社区为代表的部分社区还为居家养老项目之外的、有困难的边缘老人提供微笑扶老等服务，一定程度上实现了以社区为依托的健康养老初步构想。

表3 C市A社区居家养老服务项目基本情况

说明：数据由作者调查整理所得

2. 存在的主要问题

首先，尚未建立起科学的需求评估体系。调查发现，A社区居家养老服务对象包括失能、半失能、低能、低收入、低保、失独及三无老人，且服务对象经由社区申报、民政部门审核得以确定。这一评估体系更多地关注老年人群的生理健康状况与经济状况，具有一定的客观性。但由于对老年人群心理需求与社会需求关注不够，还未能实现健康老龄化的战略构想。

其次，医、护、养之间的连续性不够。据悉，H公司是集居家养老社区服务中心、日间照料中心、机构养老中心、老年康复医院为一体的综合养老机构，并成为C市医养结合试点单位之一。为了促成服务间的有效衔接，根据H公司内部制度安排，该项目中居家养老服务对象若选择入住养老机构，政府服务补贴可抵扣入住费用。这为居家养老与机构养老间建立了必要的联系，具有一定的现实必要性。然而，由于医疗服务、护理服务以及养老服务间的区别分析不够，难以达成如英国以病人为中心整合照护模式中的“有区分的衔接”。此外，尽管C市A社区居家养老服务团队给每一位服务对象建立了健康档案，但是这些健康档案基本上只是作为公司内部资料，没有为医养信息共享做好制度准备。

最后，监管不到位。C市A社区居家养老服务项目考核包括向上汇报与督导检查两个方面。其中，向上汇报仍延续行政层级控制的监管模式，将每次上门服务登记在派工单上，需老人认可签字或按手印。每个季度统计汇总表(后附派工单)报社区检查，所有社区报街道办事处汇总检查，所有街道办公室报民政局汇总检查。督导检查则包括定时与不定时的检查，主要调查机构服务情况，也调查服务对象的满意情况。经分析发现，向上汇报与督导检查的考核方式均是以“机构”而非以“服务”为考核对象，这就容易出现监管真空地带。

(二)我国医养结合本土化进程中的主要挑战

正如上文所述，我国医养结合大都处于同地照料(Co-located Care)发展阶段。同时，健康老龄化的战略目标对医养结合提出了新的挑战，医疗卫生服务与养老服务相结合发展的新征程面临着诸多操作性困境。

1. 医养结合的健康理念革新

健康老龄化对医疗卫生服务与养老服务相结合发展提出了新的要求与挑战。一是社会养老服务体系建设未能关照老年群体的多元健康需求。现有社会养老服务体系未能全面、客观地评估老年群体的健康需求，还没有建立起服务于不同经济状况、健康状况的老年群体的多元健康服务网络，老年群体的生理、心理及社会需求未能得到满足。二是以“疾病治疗”为中心的传统医疗服务模式难以满足老年群体全生命周期的健康需要。我国医疗卫生体制改革仍未突破“疾病治疗”的服务模式，缺少“疾病预防”“防病省钱”的服务理念，许多老年人的疾病在中、青年时期早已潜伏，但没有引起他们的重视。这迫切需要变革现有服务模式，通过满足老年群体全生命周期的健康需要，整体减少老年群体医疗护理的需求。三是医养结合的现有模式亦难提高老年群体的生命质量。健康老龄化理应是老年群体与社会环境良性互动的过程与结果。然而，现有的医养结合服务模式以降低服务成本、提升服务质量为导向，未能建立起完善的以社区为平台的居家养老服务政策体系[28]，也未能建立起以老年群体生命质量(the Quality of Life)为导向的老年友好型健康环境，较难回应老年群体的个人潜能与生命需求。综上所述，在“十三五”健康老龄化规划进程中，医养结合需要更多地融入健康养老的核心要义，从服务质量(the Quality of Care)与生命质量两个方面融合老年群体的多元健康需求，切实推进健康老龄化。

2. 医养结合服务供给的结构性调整

目前，医养结合虽已进入政策层面，但我国仍未将医疗卫生服务与养老服务真正地统筹起来。健康养老的刚性需求缺口较大，不同健康状况老年人群健康养老需求差异也较大[29]，医养结合服务供给亟需进行结构性调整。一是要平衡养老服务资源的供需困境，在社会化养老服务资源转移进程中，出现了家庭养老功能弱化、社会养老服务作用不力等新问题，社会养老服务体系难以平衡日益多元复杂的养老需求。这迫切需要完善社会养老服务体系，平衡日益严峻的养老服务的供需矛盾。二是要均衡医疗卫生服务资源配置，随着老年群体健康需求日益多元复杂，不仅需要均衡医疗资源结构布局，还需要支持与鼓励民办医疗卫生机构(包括康复医院、护理院以及临终关怀医院等法人机构)提供健康管理等服务，以医疗卫生服务供给主体多元互补来实现健康老龄化的战略目标[30]。三是要调整医养结合服务供给的结构性失衡，在压力型行政体制背景下，如果需调整医养结合服务供给的结构性失衡，不仅需要改变养老服务资源供需、医疗卫生资源配置的失衡现状，还要根据人口老龄化的结构特征推进养老保险与医疗保险制度的结构整合。

3. 医养结合服务管理部门之间的协同发展

为了进一步推进医养结合的发展，国务院办公厅陆续出台了《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》(国办发〔2016〕91号)、《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》(国办发〔2017〕44号)等系列政策，明确指出建立医疗卫生机构与养老机构的合作机制，并要求相关管理部门协同发展，推动医养结合的准入、激励与约束、退出工作。首先，协同建立医养结合的准入机制。2016年4月，民政部与卫生计生委颁布《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》(民发〔2016〕52号)，采用“首接责任制”的管理办法破解医养结合机构申办工作中“互为前置条件”的审批难题，并规定必须在10个工作日内对养老机构设立医疗机构、医疗机构设立养老机构等申办工作进行批复，这在很大程度上解决了医养结合的准入难题。但是，医养结合机构的准入工作还涉及财政部、人力资源和社会保障部、住房与城乡建设部等多部门的管理工作，要打破部门界限实属不易。为此，需要进一步完善与规范医养结合准入体系，为医养结合的进一步发展建立有依据的准入门槛。其次，协作建立医养结合的激励与约束机制。卫生计生委支持医养结合工作的能力有限，很难推动民政部、人社部等相关部门的联合，从而共同促进医养结合的长期发展。这就需要搭建医养结合的制度框架，建立利益共享、责任共担的激励与约束机制，增进医养结合主管部门的资源整合能力。最后，合力探索建立医养结合服务的退出机制。退出机制作为医养结合机制建设的重要一环，事关医养结合工作的成效高低。如果没有明确的退出标准、规范的退出程序，部分社会组织难以准确地预判参与医养结合服务供给的风险，对申办医养结合机构持观望态度。在这种情况下，相关管理部门将难以调动社会力量参与医养结合服务供给。为此，在大力支持建设医养结合服务的准入、激励与约束机制的同时，相关管理部门还须合力探索建立医养结合服务的退出机制，允许医养结合的申办机构根据自身状况自愿、有序地退出医养结合服务供给。

4. 全面推进医养结合标准化建设

现有医养结合的服务模式极大地改善了健康养老质量并降低了健康养老成本，然而，我国仍未建立起完善的老年群体健康养老需求评估体系与医养结合监管体系，医养结合标准化建设进程缓慢，存在困境。一是需求评估体系标准化建设面临困境。目前，我国暂未建立起针对老年群体健康养老多元需求的评估体系，未能严格区分医疗、护理、日常生活照料之间的标准界限，导致部分大医院的“压床”问题和部分养老机构套用医保资金的问题。与之相反，部分老年群体的健康需求处于边缘化状态，严重影响了我国健康养老服务体系的建设进程。为此，必须厘清医疗卫生服务与养老服务的标准界限，在有效区分医疗卫生服务与养老服务的基础上实现医养结合。二是医养结合监管体系建设面临困境。我国医养结合政策在先，相关配套标准未能及时跟上。现有的《养老机构医务室基本标准(试行)》和《养老机构护理站基本标准(试行)》在机构人员配备、房屋设计、医务设备以及制度建设等方面做出了较为详细的规定，但还不能作为医养结合监管工作的参考标准。同时，我国仍未制定出规范的、分级的、可操作化的监管标准，亦未形成精准的、可行的监管方法与手段，难以满足医养结合标准化建设的需要。

四、医养结合走向健康养老的融合路径

我们应该在国内外关于健康老龄化与医养结合的理论研究与实践的基础上，不断探索健康养老的融合路径。李克强总理在2017年政府工作报告中明确提出要推动服务业模式创新与跨界融合，发展医养结合。我国医养结合既有需求、又有政府推动，健康老龄化势在必行[31]。但是，现有的医养结合进程更多地体现出工具理性，与兼具价值理性和现实可行性的医养融合相去甚远。总体而言，医养结合走向健康养老的融合路径是一项以需求为导向、以长期照护体系为保障、以整合式监管(Integrated Supervision)模式为引导并在社区得以落地的系统性工程。

(一)建立健康养老多元需求的评估体系

老年群体的医疗可及性在很大程度上影响了其健康状况[32]。以需求为导向的健康养老服务能够更好地利用有限的医疗卫生资源，提高老年群体的医疗可及性与服务连续性。具体而言，建立健康养老多元需求评估体系就是建立起针对不同年龄阶段、不同健康状况以及不同经济条件的老年群体的健康养老多元需求评估体系，以跨学科的评估团队对健康养老需求进行专业化评估。一方面，全方位地考察老年群体生理、心理及社会需求，更好地帮助老年群体及其照护者了解、管理与维持老龄群体的健康状况，引导形成以“健康管理”为中心而非以“疾病治疗”为中心的健康服务新模式，保障老年群体的生理健康，平衡老年群体对健康公平性的心理感知，满足老年群体健康养老的社会需求。另一方面，以客观的评估结果引导健康养老服务的有序供给，促成医疗服务、康复服务与照料服务之间的有效转介，改善医疗卫生服务可及性与连续性。基于此，以需求为导向、自下而上地推进老龄健康政策融合，促成管理部门之间的有机联动以及管理部门与社会机构之间的有效互动，探索健康养老的融合路径。

(二)完善多层次的长期照护保障体系

有步骤地完善多层次的长期照护保障体系是发展医养结合、推进健康老龄化的重要保障。首先，加强顶层设计，有步骤地建设全面覆盖的多层次长期照护保障体系。长期照护保障体系建设涉及医养服务多方面、多层次的问题，唯有将其上升到国家战略层面，才能全面推进长期照护保障体系的建设进程[33]。在当前社会经济条件下，需要首先以失能、失智老人为目标群体建立长期照护保障体系[34]，并在社会经济充分发展的条件下，有步骤地建设全面覆盖的多层次长期照护保障体系。其次，全面建设医养结合服务保障体系。以政府为主导、以政策为基本保障，引导多元社会主体提供长期护理保险产品，充分发挥政府和市场的合作效力，策略性地建立多元长期照护保障体系。最后，对长期照护保障体系进行精细化研究。借鉴日本介护保险的经验，综合商业保险公司的风险预判优势与社会保险的公平性考量，探索多层次长期照护保障体系的持续发展之道。

(三)探索整合式监管模式

医养结合走向医养融合，亟需加强精细化管理，以整合式的监管模式取代职能分立的监管模式，以科学的监管标准与全过程监管机制破解协同管理中的责任去中心化难题，将监管的重心从监管机构转向监管服务[35]，从监管层面推进医养结合的融合进程。一是设立监管标准。我国医养结合养老模式仍处于试点阶段，必须深入考察医养结合中可能存在的问题，为医养结合工作的全面推进提供科学合理的监管依据。二是实施医养结合全过程监督机制。以老年患者的身体状况、健康认知以及健康环境为参考，建立风险预警防范机制，致力于从源头上破解医养结合监管责任去中心化的困境，引导形成医养结合全过程监督机制。

(四)推进老龄健康社区治理进程

医养结合的实施进程唯有落实到社区，以社区为平台，调动多元社会力量自下而上地保障医养融合进程，方能真正发挥医养结合对老年群体健康养老的效力。具体推进策略表现在以下三个方面：一是加强社区卫生服务网络建设。我国健康治理模式建立在“三级诊疗”的卫生保健基础上，在疾病预防与健康促进方面具有积极的作用。鉴于以社区为支撑的社区卫生服务中心尚未扮演好“健康守门人”的重要角色，需要探索将社区卫生服务中心及社区卫生服务站、诊所(医务所、医务室)等其他基层医疗卫生机构的常见病治疗和护理院、志愿者团队等其他组织的老龄健康管理进行有机整合，从生理、心理、社会等层面建立适合本地实际情况的社区卫生服务网络，提高社区的卫生服务能力。二是回应老年群体的健康需求。社区是各种利益的交汇点，以社区为依托的健康养老服务模式的回应性较强。在人口老龄化日益严峻的背景下，老龄健康社区治理应该更多地关注非传染性慢性老年疾病的影响，以优质的健康服务保障老龄健康社区治理，并借鉴美国在社区设置“健康治理委员会”的模式，更多地关注作为弱势群体的老年人群在健康社区治理中的需求[36]。三是营造“老有所养”“老有所医”以及“老有所为”的健康社区环境。在满足老年群体基本健康养老需求的基础上，以社区为基本单元提供养老服务，不断提升老年群体的幸福感与获得感，积极推进健康老龄化进程。