经皮肾造瘘联合顺行输尿管软镜治疗Bricker术后输尿管-肠吻合口结石的疗效观察

葛建章 傅发军 刘玉明

(湖南省长沙市中心医院泌尿外科，长沙市 410004)

根治性膀胱切除+回肠新膀胱术(Bricker术)是临床上治疗肌层浸润性膀胱癌的经典手术之一，但其远期并发症不容忽视。输尿管-肠吻合口狭窄是常见的并发症之一，可能继发肾及输尿管结石[1-2]。对于肾盂肾盏内及输尿管上段结石，经皮肾镜碎石术是首选治疗方式，但输尿管-肠吻合口结石位置低，临床处理困难。我院采用经皮肾造瘘联合顺行输尿管软镜治疗Bricker术后输尿管-肠吻合口结石患者5例，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取Bricker术后输尿管-肠吻合口结石患者5 例，其中男4例，女1例，年龄45～67岁；左侧4例，右侧1例，均为外院转入病例。5例患者均有腰痛症状，其中3例合并畏寒、发热。术前所有患者均行泌尿系CT检查明确输尿管-肠吻合口结石诊断，结石直径10～15 mm，1例患者合并肾下盏结石(直径约8 mm)。术前CT显示2例肾中重度积水，3例肾脏轻度积水；尿常规提示WBC+～+++，尿培养阳性3例(白色念珠菌感染1例，大肠埃希氏菌感染2例)。

1.2 方法 全麻、气管插管。患者俯卧位，床旁彩超显示患肾各盏，选择肾上盏背侧组为目标肾盏进行穿刺，穿刺成功后，回抽有尿液(观察尿液颜色，若尿液为脓性，则一期仅行经皮肾穿刺造瘘)，经穿刺针置入穿刺导丝，筋膜扩张器依次自F8扩张至F16，留置可撕裂鞘，经鞘进输尿管镜至肾盂，镜下置入镍钛合金导丝(Cook公司)至输尿管内，保留导丝，电子输尿管软镜(Olympus)沿导丝缓慢进入至输尿管-肠吻合口处(见图1)，寻及输尿管结石后予以钬激光(能量16～20 J)击碎结石至直径2 mm以下(见图2)，取石网篮套取出较大碎石颗粒，检查输尿管吻合口管腔有无狭窄。针对输尿管吻合口狭窄者，镜下予以钬激光内切开狭窄段，留置F6输尿管支架管，退镜，留置肾造瘘管并固定。术后卧床1～2 d，2～4 d可拔除肾造瘘管。术后1周内复查泌尿系CT显示结石无残留。内置双J管6～8周后拔除。

2 结 果

2.1 手术总体情况 本组5例手术均获得成功，无1例中转开放。平均手术时间68(60～110)min。1例患者同期行经皮肾造瘘联合顺行输尿管软镜钬激光碎石术治疗，4例患者因术中穿刺肾脏发现肾积脓选择一期经皮肾穿刺造瘘术，留置肾造瘘管1～2周后，二期行顺行输尿管软镜钬激光碎石术治疗。

2.2 术后并发症情况 1例患者术后发热，体温最高达38.6 ℃，结合尿培养及药敏试验结果选择三代头孢抗生素抗感染治疗1周后，感染症状消失。所有患者未出现尿脓毒症性感染性休克、严重肾出血需输血及介入栓塞止血者。

2.3 随访情况 随访1年以上，未出现结石复发及输尿管狭窄病例。

3 讨 论

根治性膀胱切除+回肠新膀胱术(Bricker术)是临床上治疗肌层浸润性膀胱癌的经典手术之一，因该手术安全、有效而被大多数泌尿外科医师接受。但Bricker术具有一定的远期并发症，其中，输尿管-肠吻合口狭窄是常见的并发症之一，发生率高达2.5%～10.9%[3-5]，且多发于左侧[6]。输尿管-肠吻合口狭窄致上尿路梗阻而易继发结石，这类患者采取保守治疗往往无效，临床处理棘手。为缓解肾绞痛症状、挽救肾功能、有效控制尿路感染，临床上对于Bricker术后输尿管-肠吻合口结石需积极采用手术治疗。Bricker术手术范围大，术后腹盆腔粘连严重，行开放输尿管切开取石术困难。近年来随着腔内泌尿外科技术的开展，输尿管镜、经皮肾镜碎石术广泛应用于临床，为探索安全有效的微创手术方案提供了可能。

传统输尿管软镜技术经尿道逆行至肾盂肾盏，由于输尿管导引鞘预先经尿道置入输尿管内，故输尿管软镜进入肾盂肾盏内较为直接。Bricker术选择回肠新膀胱作为储尿囊，其内回肠黏膜皱褶常掩盖输尿管回肠吻合口，且镜下缺乏解剖标志，致使逆行途径寻找输尿管-回肠吻合口困难[2，7]。另一方面，输尿管-肠吻合口结石多嵌顿于输尿管-肠吻合口狭窄处，位置偏低，且因Bricker术后输尿管生理走形发生改变，单纯实施经皮肾镜碎石术易导致输尿管硬镜无法到达结石所在部位造成手术失败。因此，传统逆行输尿管软镜、经皮肾镜碎石技术无法处理该类结石。Watterson等[8]尝试采用经皮肾镜联合顺行输尿管软镜钬激光内切开术治疗输尿管-肠吻合口狭窄，取得了良好的临床效果。输尿管软镜具有镜体纤细柔软，镜头可上下双向弯曲的特点。由于其良好的顺应性，输尿管软镜可直视下经肾造瘘口进镜，轻松到达输尿管硬镜无法到达的输尿管-肠吻合口部位，大大提高了手术成功率。开展此类技术需要术者有熟练的经皮肾镜及输尿管软镜操作经验。与传统经皮肾镜不同的是，处理输尿管-肠吻合口结石一般穿高位肾盏，床旁彩超引导下穿刺肾上盏或中盏背侧组建立经皮肾通道，使穿刺针方向朝向输尿管，这样建立的经皮肾通道可方便输尿管软镜到达输尿管远端，易寻及目标结石。 Bricker术后因输尿管正常走向变化，且由于输尿管过分游离导致输尿管周围粘连，输尿管软镜直视下经过输尿管存在一定困难。我们的经验是置入输尿管软镜前保留镍钛导丝，借助导丝纠正输尿管扭曲，可有助于输尿管软镜顺行进镜。

经皮肾镜碎石术中可伴有穿刺通道出血，一期行顺行输尿管软镜碎石术可能因出血较多影响输尿管软镜操作视野，致使输尿管软镜操作困难[7，9]。我们认为，对于术中经皮肾穿刺出血较多影响操作者，可先留置可撕裂鞘压迫穿刺通道5～10 min，待穿刺通道出血好转后继续手术，若出血无缓解，则留置气囊肾造瘘管牵拉压迫止血1周，待经皮肾穿刺通道出血停止后再实施二期顺行输尿管软镜碎石。

对于合并肾盂及肾盏内结石者，术中根据情况可同期处理肾盂肾盏内结石。范涛等[9]采用顺行输尿管软镜联合经皮肾镜一期治疗完全性鹿角型肾结石，取得了较好的临床疗效。本组1例患者合并肾下盏结石，术中选用输尿管镜经穿刺通道寻及结石后一并处理。笔者认为，对于合并肾盏内复杂结石者，一期可行多通道经皮肾镜碎石术处理肾盏结石，保留肾上盏通道，待肾脏出血停止并稳定后二期处理合并的输尿管-肠吻合口结石。

Bricker术后易继发感染[5]，对于该类患者，直接实施腔内碎石术易导致脓毒血症出现，因此碎石术前先有效解除上尿路梗阻，积极引流控制感染至关重要。本组5例患者，术前畏寒、发热患者3例，其中2例合并大肠埃希氏菌感染，1例合并真菌感染；4例患者术中穿刺肾脏发现肾积脓。对该类患者，我们尝试一期行经皮肾穿刺造瘘，留置肾造瘘管1～2周，待上尿路感染控制后，再二期实施顺行输尿管软镜钬激光碎石术治疗。术后仅1例患者出现发热，5例患者术后均未出现脓毒血症。

Bricker术后输尿管-肠吻合口多合并狭窄，内镜直视下行狭窄段钬激光内切开是有效的微创治疗方法，有效率达80%～85%[8，10]。因输尿管软镜易于到达输尿管-肠吻合口狭窄部位，碎石完成后可沿导丝通过输尿管狭窄段，直视下切开输尿管壁，术后留置输尿管支架管防止远期输尿管再狭窄。对于长段狭窄(狭窄段长度>1 cm)者，也有学者主张首选开放手术[11]。本组5例患者中，合并输尿管-肠吻合口狭窄3例，狭窄段长度均<2 cm，术中行钬激光内切开输尿管吻合口狭窄段，临床效果显著。术后留置输尿管支架可有效避免远期输尿管再狭窄。多数学者主张术后留置输尿管支架6～8周[12]，对于术后长期留置输尿管支架(3～6个月)的临床获益不大[13]。本组3例合并输尿管-肠吻合口狭窄患者行钬激光内切开术后留置输尿管支架6～8周，术后随访1年以上均未见输尿管再狭窄。

综上所述，经皮肾造瘘联合顺行输尿管软镜钬激光碎石术处理Bricker术后输尿管-肠吻合口结石，具有微创、安全有效、并发症少、术后恢复快等优点，值得临床推广应用。