双侧孔推注器在经皮穿刺椎体成形术中的临床应用价值

张修塨 孙瑞府 宫晓进 杜金龙 汪学松 牛选民

（青岛大学医学院第二附属医院脊柱外科，山东青岛 266042）

随着社会人口的老龄化，脊柱骨质疏松性压缩骨折已成为严重威胁人类脊柱健康的疾病之一[1]。经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）具有手术创伤小且效果好的特点[2,3]，近年来作为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的主要手术方式被广泛应用于临床。然而骨水泥渗漏是PVP 的常见并发症，可引起脊髓神经压迫症状，甚至截瘫、肺栓塞等严重后果[4,5]。青岛大学医学院第二附属医院脊柱外科自2016 年3 月开始将一种新型的双侧孔PVP骨水泥靶向推注系统应用于PVP 中。本研究拟与常规推注器对比，探讨该双侧孔推注器在PVP 中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016 年3 月至2018 年3 月间青岛大学医学院第二附属医院收治的行PVP 治疗的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者。纳入标准：①诊断为骨质疏松性椎体压缩性骨折，有明显临床症状；②CT 和MRI检查排除其他疾病，患者疼痛来源于单一椎体，且节段与临床症状符合，伤椎分布于T10～L3椎体；③影像学或骨密度检查明确为骨质疏松症；④年龄为60～85岁，无严重基础疾病，能耐受手术；⑤签署手术知情同意书；⑥手术操作由本科同一组医师完成；⑦随访1年以上，资料完整者。排除标准：①合并脊髓神经损伤；②伤椎椎体后壁皮质骨不完整；③多节段椎体骨折患者；④随访资料不完整者。

最终共纳入106例患者。其中男36例，女70例，年龄60～85岁，平均年龄（70.1±9.3）岁，病椎共106个，其中胸椎47个，腰椎59个。其中42例患者予以双侧孔推注器行PVP（双侧孔推注器组），64 例患者采用常规推注器行PVP（常规推注器组）。

1.2 手术方法

两组患者均由同一位有经验的术者实施PVP。

1.2.1 双侧孔推注器组：双侧孔推注器（图1，青岛九远医疗科技有限公司）由芯杆和套管组成，直径为3.5 mm，接触人体的组件的金属部分由0Cr18Ni9不锈钢材料制成，侧孔分别距顶端7、15 mm，侧孔直径2.5 mm。

图1 双侧孔推注器

患者俯卧位，通过椎弓根外侧缘斜向椎体中央穿刺，穿刺方向尽可能向内侧倾斜，穿刺成功后，正位透视示穿刺针尖端尽量位于棘突或超过棘突，侧位透视示穿刺针尖端位于椎体后1/3，拔出针芯，以空心钻沿通道推进至伤椎前1/3 处，建立工作通道，将调制好的骨水泥用双侧孔推注器推注。透视下通过调节推注器的深度和方向调节骨水泥的注入，待骨水泥填充满意后停止推注（图2）。

1.2.2 常规推注器组：常规推注器直径为3.2 mm（山东冠龙医疗用品有限公司）。

患者俯卧位，经C臂机透视确定穿刺点，进针点位于椎眼内的外上1/3（左侧10点钟、右侧2点钟位置），与皮肤呈15°角经椎弓根穿刺进入伤椎内部1/3位置，穿刺成功后，正位透视示穿刺针尖端位于棘突与椎弓根之间，侧位示穿刺针尖端位于椎体前1/3，经透视确认穿刺针位置良好后，拔出针芯，将调制好的骨水泥注入伤椎内部。骨水泥填充过程中注意透视以密切监视，待填充满意或有渗漏迹象时，立即停止推注。

两组患者术后均常规应用抗生素1次。术后第1天予佩戴腰围起床活动。术后继续抗骨质疏松治疗。

1.3 随访计划及观察指标

所有患者术后1周、3、6、12个月各随访1次。记录两组患者手术时间、骨水泥灌注量、骨水泥渗漏发生率、骨水泥在椎体内的弥散度。根据术后X线检查结果判定骨水泥渗漏情况，同时以骨水泥过椎体中线衡量骨水泥在椎体内的弥散度。术后1 d、6、12个月复查胸、腰椎正、侧位X线检查.同时记录两组患者术前、术后1 d、1周及12个月疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。患者年龄、手术时间、骨水泥灌注量、疼痛VAS 评分经统计学分析均符合正态分布，以表示。采用t检验比较两组患者年龄、手术时间、骨水泥灌注量、手术前后疼痛VAS 评分差异；采用χ2检验比较两组患者性别、病椎分布、骨水泥渗透率、骨水泥过椎体中线率差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

两组患者性别、年龄以及病椎分布差异均无统计学意义（表1），具有可比性。所有患者均成功完成手术，并均随访1 年。双侧孔推注器组患者平均随访（362.5±9.2）d，常规推注器组患者平均随访（352.7±10.4）d。

2.2 两组患者手术时间、骨水泥灌注量比较

两组患者手术时间、骨水泥灌注量差异均无统计学意义（表2）。

图2 术中透视图

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者各观察指标比较

2.3 两组患者骨水泥渗漏情况比较

术后X线检查显示，26例患者发生骨水泥渗漏，总渗漏率为24.5%（26/106）。双侧孔推注器组患者骨水泥渗漏率小于常规推注器组患者，且差异有统计学意义（表2）。

2.4 两组患者骨水泥在椎体内的弥散度比较

术后X线检查显示，81例患者（76.4%）术后骨水泥过椎体中线。双侧孔推注器组患者骨水泥过椎体中线率高于常规推注器组患者，且差异有统计学意义（表2），说明双侧孔推注器组患者骨水泥在椎体内的弥散度优于常规推注器组患者。

2.5 两组患者手术前后疼痛VAS评分比较

两组患者术后1 d、1周及12个月疼痛VAS评分均较术前降低，且差异均有统计学意义。但任一时间点两组患者间疼痛VAS评分差异均无统计学意义（表3）。

3 讨论

PVP 是目前治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的一种安全有效的手术方法，被广泛应用于临床[6,7]。目前临床常规采用的手术入路一般为椎弓根入路，但采用单侧或双侧术式尚存在争议。与双侧入路对比，单侧入路具有可明显降低手术时间，减少X 线暴露时间，减少骨水泥灌注量等优点[8-10]。但单侧灌注容易出现骨水泥单侧分布，造成椎体两侧抗压强度不均，从而出现椎体单侧承重而导致脊柱不稳定，可导致椎体再骨折[11,12]。有学者报道，经椎弓根直向单侧穿刺注射骨水泥治疗椎体压缩性骨折，35%～40%的患者不能使水泥达到双侧充盈[13]。Chen 等[14]研究发现采取单侧椎弓根入路填充的骨水泥集中在伤椎一侧，在轴向压缩应力下，伤椎两侧的应力不平衡，随着时间延长，发生二次骨折的机会明显增大。为了达到骨水泥均匀分布的效果，主要依靠手术者穿刺时增大穿刺角度及偏椎弓根外侧进针等方法来解决，这就增大了穿破椎弓根及脊髓、神经损伤的风险[15,16]。因此在单侧椎弓根穿刺时研制一种降低手术操作难度，同时能使骨水泥在椎体中分布均匀的骨水泥推注装置十分必要。

表3 两组患者手术前后疼痛VAS评分比较（，分）

表3 两组患者手术前后疼痛VAS评分比较（，分）

注：a与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.001）

本研究采用椎弓根外侧缘单侧穿刺、双侧孔推注器注入骨水泥的技术，可达到经单侧穿刺、椎体内骨水泥双侧分布的效果，适合临床开展。本研究中，常规推注器组23 例患者（35.9%）骨水泥未能超过中线，与文献报道结果一致[13]。但双侧孔推注器组仅2 例患者（4.8%）骨水泥未能超过中线，低于常规推注器组患者，且差异有统计学意义。传统方式的PVP，为了获得更好的骨水泥弥散度，不可避免的需要增加骨水泥的注入量，如增加注入量势必会增加骨水泥渗漏的风险[17-21]。本研究中，双侧孔推注器组患者骨水泥渗漏率低于常规推注器组，且差异有统计学意义，说明应用双侧孔推注器能降低骨水泥渗漏率。本组应用的双侧孔推注器在通道头端侧方7、15 mm 处各有一侧孔，建立工作通道后，正位透视穿刺针尖端尽量位于棘突或超过棘突，侧位透视穿刺针尖端位于椎体后1/3，推注骨水泥时，通过调节推注器的深度和方向，旋转工作通道套筒调节侧孔方向，能更好的增加骨水泥在椎体中的弥散度。该双侧孔推注器可通过旋转实现多方向灌注，通过调节双侧孔推注器的深度与方向，降低推注压力，有效降低了骨水泥渗漏率。与常规推注器组患者比较，双侧孔推注器组患者手术时间及术后疼痛VAS评分差异均无统计学意义。

本研究结果显示，双侧孔推注器与传统推注器在治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折时均可取得满意的临床疗效，且两者手术时间、骨水泥灌注量差异无统计学意义。但双侧孔推注器具有骨水泥弥散度好、骨水泥渗漏率低等优点，在掌握好手术适应证及手术技巧的前提下，值得临床上推广应用。