腹腔镜卵巢打孔术联合枸橼酸克罗米芬治疗难治性多囊卵巢综合征的临床研究

刘 燕

(四川省成都市妇女儿童中心医院妇科，成都市 610000)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是导致不孕、子宫异常出血及自然流产的常见妇科疾病，主要表现为高雄激素血症、稀发排卵或无排卵及卵巢多囊样改变。临床上关于PCOS的治疗方法很多，一般根据患者的临床表现、有无生育要求等采取个体化、针对性的治疗。目前主要治疗方法包括改变生活方式、调整月经周期、改善高雄激素血症及胰岛素抵抗等，而对于有生育要求的患者在基础治疗的同时首选促排卵治疗。枸橼酸克罗米芬为临床一线促排卵药物，可有效改善患者的排卵功能，药物治疗后排卵率约75.0%[1-2]。本研究分析腹腔镜卵巢打孔术联合枸橼酸克罗米芬治疗难治性PCOS的临床效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)确诊为难治性PCOS；(2)未合并其他基础疾病；(3)治疗前造影提示输卵管通畅；(4)患者自愿参与本研究，且签署知情同意书。排除标准：(1)合并心、肝、肾等其他系统疾病；(2)治疗前输卵管造影提示双侧输卵管近端阻塞、远端闭锁或伴输卵管积液；(3)依从性不好。根据纳入、排除标准，选取2012年1月至2016年1月我院收治的难治性PCOS患者112例为观察对象，采用随机数字表法分为对照组与联合组，每组56例。对照组患者年龄21～38(27.44±4.22)岁，不孕时间2～8(4.33±1.21)年；联合组患者年龄20～38(27.51±4.23)岁，不孕时间2～7(4.29±1.22)年。两组患者年龄、不孕时间等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取单纯枸橼酸克罗米芬(塞浦路斯高特制药有限公司，进口许可证：H20040352)进行治疗。服药方法：月经周期的第5天开始服用枸橼酸克罗米芬100 mg，1次/d，连用5 d。月经周期第11天行阴道超声检查监测卵泡，每两天检查一次。如超声显示单侧卵泡直径超过18 mm，即给予绒毛膜促性腺激素10 000 U肌肉注射并指导患者同房。

1.2.2 联合组 给予腹腔镜卵巢打孔术联合枸橼酸克罗米芬治疗。首先进行全面的术前检查，月经干净后第3～7天施行腹腔镜卵巢打孔术，术中全面探查患者输卵管及卵巢情况。手术时应避开输卵管卵巢系膜，于卵巢皮质增厚处及小卵泡密集处用单极电凝打孔4～6个，孔径1～4 mm，孔深4～6 mm，持续时间约4 s。术中严格止血，并用生理盐水冲洗，同时用美兰液行输卵管通液术。术毕次月给予枸橼酸克罗米芬促排卵治疗，用法与对照组相同。

1.3 观察指标 检测并记录两组治疗前及治疗结束时垂体泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、黄体生成素(LH)及卵泡生成素(FSH)水平；用阴道B超监测患者的卵泡数量、排卵情况。统计两组患者的自然妊娠率等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验；计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 激素水平比较 治疗前，两组患者PRL、E2、T、LH及FSH水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，治疗后两组患者上述指标均获得明显改善，且联合组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者性激素水平比较 (x±s)

续表1

组别nT(nmol/L)治疗前治疗后LH(IU/L)治疗前治疗后FSH(IU/L)治疗前治疗后联合组563.03±0.082.46±0.14∗13.45±2.327.89±2.96∗6.42±1.487.04±1.26∗对照组563.02±0.122.78±0.22∗13.55±3.1315.78±3.02∗6.44±1.547.59±1.38∗t值0.6219.1830.2624.0290.5862.203P值0.475<0.0010.801<0.0010.4980.030

注：与治疗前相比，*P<0.05。

2.2 卵泡数量、排卵率及自然妊娠率比较 治疗后，联合组卵泡数量为(18.37±3.19)个，少于对照组的(23.02±3.43)个，差异有统计学意义(t=7.429，P<0.001)。联合组治疗3个月内共有147个月经周期出现排卵情况，排卵率为87.5%(147/168)，有26例患者出现了自然妊娠的情况，自然妊娠率为46.4%(26/56)。对照组患者治疗3个月内共出现117个月经周期出现排卵情况，排卵率为 69.6%(117/168)，有12例患者出现了自然妊娠的情况，自然妊娠率为21.4%(12/56)。联合组排卵率高于对照组(χ2=15.909，P<0.001)，自然妊娠率高于对照组(χ2=7.807，P=0.005)。

3 讨 论

PCOS的发病机制尚未完全明晰，且临床表现多样，治疗需根据患者的临床表现及有无生育要求采取个体化方案。对于PCOS相关性不孕症，克罗米芬促排卵仍是一线治疗措施，其促排卵有效率为70%～80%，妊娠率可达30%～40%[3-4]。尽管如此，仍有20%～25%的患者会出现克罗米芬抵抗[5]。因此，腔镜下卵巢打孔术作为二线治疗方法主要适用于促排卵药物治疗无效、BMI≤25 kg/m2、基础LH/FSH比值明显增高以及总睾酮或游离睾酮增高的患者[6]。

卵巢打孔术可通过释放卵泡液，改善卵巢皮质局部血供，促进卵泡正常生长发育；同时，通过破坏卵巢间质可以减少雄激素产生，降低血清游离睾酮水平，减少抑制素的分泌；同时可增加卵巢对促性腺激素及促排卵药物的敏感性，达到恢复单侧卵巢周期性排卵的目的[7]。此外，卵巢打孔术后血清高LH水平及高雄激素水平得到纠正，可提高卵母细胞质量及子宫内膜的容受性，从而降低妊娠早期自然流产率[8]。

文献[9-11]报道腹腔镜卵巢打孔术后，克罗米芬抵抗的PCOS患者，术后促排卵治疗发生卵巢过度刺激综合征的概率明显低于未行卵巢打孔术的患者，且妊娠成功率也高于未打孔组，并可以降低促排卵治疗过程中的并发症发生率。

本文分析腹腔镜卵巢打孔术联合枸橼酸克罗米芬治疗难治性多囊卵巢综合征的临床效果，结果显示联合组性激素水平、卵巢体积、卵泡数量、排卵率以及自然妊娠率等均优于对照组(P<0.05)。提示腹腔镜卵巢打孔术联合枸橼酸克罗米芬治疗难治性多囊卵巢综合征能有效改善患者内分泌情况，促进单侧卵巢的周期性排卵，同时获得较好的临床结局。

综上所述，对于难治性多囊卵巢综合征，腹腔镜卵巢打孔联合克罗米芬促排卵治疗不失为一种安全、有效且经济的治疗方法。