血流动力学参数及氧合指数对感染性休克患者液体负荷状态的评估价值比较

陈 刚，宴春生

（湖北省恩施州建始民族医院重症医学科，湖北 恩施 445300）

最新研究显示，高达50%患者对液体复苏无效或容量反应性较低，而过多的体液输注将导致心脏容量负荷增加，进而引起肺水肿、组织水肿和微循环灌注障碍等一系列问题[1]。如何有效控制液体复苏，准确反映机体的容量负荷状态，是临床最为关注的问题，也是影响患者预后的最重要因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院诊治的感染性休克患者60例作为研究对象，所有患者均符合感染性休克的诊断标准，入院后经规范的治疗和早期液体复苏支持治疗。排除标准：①年龄＜18岁，②合并心源性休克；③合并快速性心律失常；④合并冠心病或具有液体复苏禁忌症者。其中，年龄48～75岁，平均（56.36±10.36）岁，男34例，女26例，所有患者均签署知情同意书，自愿参与本项研究，并经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

所有患者根据病情给予控制感染、机械辅助通气、营养支持和激素治疗等处理，收集患者的一般资料，同时收集患者早期液体复苏前和复苏6小时的血流动力学指标包括中心静脉压、心率、平均动脉压、心指数、每搏输出量（SV）、每博变异度（SVV）等。患者在入住ICU后置入PICCO管监测，连续测量三次，记录数据，取平均值。以液体复苏前后的SV差值是否大于15%进行分组，分为容量反应组和容量无反应组。同时采集患者液体复苏后的静脉血进行血气分析，计算氧合指数。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“s”表示，采用t检验；计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血流动力学参数和氧合指数的比较

容量反应组的中心静脉压、心率和平均动脉压与容量无反应组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；心指数、SVV和氧合指数明显高于容量无反应组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 心指数、SVV和氧合指数评估液体复苏的ROC曲线

心指数的ROC曲线下面积为0.325，预测液体复苏差异无统计学意义（P＞0.05）。SVV和氧合指数的ROC曲线下面积为0.821和0.795，预测敏感性分别为80.3%和78.6%，特异性分别为85.0%和75.6%，见表2。

表1 两组血流动力学参数和氧合指数的比较（±s）

表1 两组血流动力学参数和氧合指数的比较（±s）

组别 n 中心静脉压（mmHg） 心率（次/分） 平均动脉压（mmHg） 心指数（L/min.m2） SVV 氧合指数容量反应组 41 8.32±1.36 68.31±10.69 78.62±11.56 4.43±1.08 29.96±5.21 385.69±51.36容量无反应组 19 9.03±2.02 65.99±11.52 73.02±10.85 3.39±1.36 24.36±4.86 321.25±54.18 t 0.36 1.25 1.26 3.69 4.21 9.69 P 0.056 0.062 0.054 0.041 0.032 0.001

表2 心指数、SVV和氧合指数评估液体复苏的ROC曲线下面积

3 讨 论

感染性休克患者由于存在复杂的血流动力学变化特点，患者心肺功能不佳，而早期液体复苏又是治疗感染性休克患者的重要措施，如何恰当控制液体输入量，避免心脏容量负荷过度，是临床最为关注的问题。研究显示，但液体超负荷时，过多的液体将进入组织间隙，对组织器官制造成不良因素[3]。感染性休克患者液体若处于正平衡状体，患者死亡风险将大大增加[4]。而[5]认为，约有35%感染性休克患者在治疗结束时就存在液体负荷过重的情况，液体负荷状态是患者预后的独立危险因素。因此，合理控制液体复苏是改善感染性休克患者预后的重要手段。前期研究认为，血生化指标降钙素原、血脑钠肽、血乳酸和血炎性指标CRP等均与感染性休克患者病情密切相关，且可作为判断患者预后的重要因素[6]。有学者认为，可以以血脑钠肽和血乳酸作为判断患者液体复苏后容量负荷状态是否纠正的重要判断指标[7]，但也有学者认为，在感染性休克患者中存在明显的血流动力学紊乱，液体复苏有无反应与血脑钠肽和血乳酸的变化无明显相关性，两者不能作为反应心脏容量反应性[8]。前期研究证实，感染性休克患者由于合并严重的炎症反应和细菌感染，将导致机体的容量血管扩张，微循环衰竭，有效循环血量降低，动静脉血氧分压下降，组织灌注不足，机体存在明显的血流动力学紊乱[9]。因此，本研究将选用血流动力学参数及氧合指数对感染性休克患者液体负荷状态进行评估，以探讨最佳的评估容量反应性的指标。

本结果表明，每博变异度和氧合指数均可以作为感染性休克患者液体复苏后负荷状态的重要评价指标，其中以每博变异度的评估价值更优，联合检测将有助于改善氧代谢和纠正血流动力学，对提高治疗效果具有重要意义。国内研究[10]认为，血流动力学指标中心脏指数和每搏输出量具有等同的预测价值，特别是在休克早期，毛细血管通透性增加，更需准确判断复苏状体，以免过度液体输注而加重肺水肿。