支架前冠脉内应用硝普钠对急性心肌梗死患者近期预后的影响

沈健妹，赵 梅，李淑娟

（青岛市黄岛区人民医院心内科，山东 青岛 266400）

急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗急性心肌梗死（AMI）最有效的方法，若术中出现无复流，梗死区仍存在微循环灌注不足，会导致心律失常、血压降低、心肌收缩力下降，影响心脏功能和临床预后[1]。如何减少无复流，是我们临床医生需要关注的问题。本研究通过支架植入前冠脉内注入硝普钠后观察STEMI患者无复流现象的发生情况，进而探讨其对STEMI患者无复流和近期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月～2018年3月我科收治的STEMI行急诊PCI治疗的患者136例作为研究对象，将其随机分为A组（支架前冠脉内应用硝普钠组）与B组（支架前未应用硝普钠组组），各68例。其中，A组男52例，女16例，平均年龄（64.2±13.2）；B组男49例，女19例，平均年龄（63.2±11.2）。两组患者一般资料（性别、年龄、梗死部位、血清肌酐水平、入院时心功能状态、胸痛至球囊扩张时间、冠心病危险因素等）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1

1.2 方法

1.2.1 入选标准

（1）发病小于12小时。（2）心电图出现两个或两个以上相邻导联ST段弓背向上抬高，肢导联≥0.1 mv，胸导联≥0.2 mv。（3）持续性胸痛大于半小时。（4）肌钙蛋白（cTnT）浓度及血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）≥正常值上限2倍。排除发病时间＞12 h无胸痛以及急性非ST段抬高性心肌梗死的患者。

1.2.2 冠状动脉造影及介入治疗方法

所有患者术前顿服负荷剂量的阿司匹林（300 mg）和替格瑞洛（180 mg），术后口服阿司匹林（100 mg、每日1次）联合替格瑞洛（90 mg、每日2次）双抗血小板至少1年。建立桡动脉或股动脉通路后，普通肝素100 U/kg肝素化。血栓负荷重的病变部位给予充分抽吸，两组用2.5 mm的球囊低压8～12 atm预扩张后，A组支架植入前给予冠脉内注入硝普钠200～600 ug，然后按照支架直径与靶血管正常节段直径1：1.1、支架长度与病变节段长度1：1.3选择支架。支架以命名压以上压力释放支架至支架膨胀良好。所有患者支架内残余狭窄≤10%。

表1 两组患者的一般资料比较

1.3 观察指标

1.3.1 梗死相关血管的前向血流

TIMI心肌灌注分级（TMP分级）[2]，将微循环水平的灌注状态利用造影剂能否充盈微循环和由微循环排空以及排空的速度来评估。TMP分为4级：0级：梗死相关血管（infarction related artery，IRA）心肌水平无灌注（无心肌灌注时的“毛玻璃样改变”）。Ⅰ级：IRA心肌水平出现轻度“毛玻璃样改变”，但排空很慢。Ⅱ级：IRA心肌水平出现典型“毛玻璃样改变”，3个心动周期后心肌造影剂未完全排空。Ⅲ级：IRA供血区出现正常的心肌灌注，充盈排空正常。无复流者心肌灌注分级≤2级。PCI前后梗死相关血管的TIMI分级，无复流现象是指PCI后在排除血栓、栓塞、夹层、痉挛情况下，冠脉造影前向血流TIMI≤2级。

1.3.2 肌酸磷酸肌酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T（cTn-T）测定、左心室舒张末期内径（LVEDD）左室射血分数（LVEF）、ST段回落率（STR）、住院期间主要不良心血管事件（MACE）。ST段回落率（STR）为术前ST段幅度减去术后相应导联ST段幅度除以术前ST段幅度，ST段回落率大于等于50%定义为ST段回落良好，以ST段回落小于50%为ST段回落不良；住院期间观察患者MACE的发生率，其中包括死亡、靶血管重建和非致死性心肌梗死。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“s”表示，采用t检验；计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 冠状动脉造影结果及介入情况

A组与B组间术前冠脉造影病变的血管数目、IRA分布、IRA TIMI血流、植入支架的支架长度、直径等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组支架植入术后出现TIMI3级血流、TMP3级血流的频率明显高于B组，差异均有统计学意义（x2=14.320、3.256，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者冠状动脉造影结果及介入治疗情况

2.2 两组患者心肌损伤标志物、超声心动图、心电图和MACE的比较

A组STR良好的发生率明显高于B组（76.5% vs 60.3%，P＜0.05）；A组CK-MB（180.2±123.3u/L vs 278.6±142.3u/L，P＜0.01）和cTn-T峰值（0.86±0.32ng/L vs 1.4±0.52ng/L，P＜0.05）明显低于B组。出院时A组LVEF明显高于B组（59.3±6.6% vs 48.2±4.2%，P＜0.05），LVEDD（43.5.3±2.5mm vs 57.2±3.3mm，P＜0.05）明显低于B组。

B组住院天数（11.8±2.8d天vs 7.5±1.8天，P＜0.05）明显多于A组；B组恶性心律失常（13.2%）、心功能不全加重（14.7%）、非致死性心肌梗死（8.82%）及再发心绞痛（14.7%）的发生率明显高于A组（4.49%、4.4%、1.47%、5.9%）。

B组死亡2例，1例术中出现无复流，死于反复室颤；1例术后死于急性左心衰竭。MACE事件A组（8.14%）明显低于B组（18.18%）（P＜0.05）。

表3 两组患者心肌损伤标志物、超声心动图、心电图和MACE的比较（±s）

表3 两组患者心肌损伤标志物、超声心动图、心电图和MACE的比较（±s）

注：除特殊注明外，表中数字为例数，括号内为百分数。与B组比较*P＜0.05，#P＜0.01。

组别 n CK-MB（z/U·L-1） cTn-T（ρ/ng·L-1） LVEF（x/%） LVEDD（l/mm） STR良好A组 68 180.2±123.3 0.86 ±0.32 59.3± 6.6 43.5±2.5 52（76.5）B组 68 278.6±142.3# 1.4±0.52* 48.2±4.3* 57.2. ±3.3* 41（60.3）*组别 n 住院天数 心功能不全加重≥1级 再发心绞痛 恶性心律失常 非致死性心肌梗死 MACE A组 68 7.5±1.8 3（4.4） 4（5.9） 3（4.4） 1（1.47） 6（8.2）B组 68 11.8±2.8* 10（14.7）* 10（14.7）* 9（13.2） * 6（8.82）* 14（20.6）*

3 讨 论

急诊PCI时无复流现象大大降低了PCI带来的益处，使患者住院期间的临床事件发生率高，使得患者的临床预后被严重影响。目前尚未完全明确无复流现象的发生机制[3]，有学说认为其发生可能与球囊及支架对斑块的挤压、缺血-再灌注损伤、炎症反应和氧化应激导致的微循环血栓形成及微栓塞、内皮细胞损伤、血管痉挛。针对无复流现象的处理措施，目前大致分为机械性措施（主要包括血栓抽吸导管装置、远端保护装置等）和药物治疗措施（主要是血管扩张剂的应用）。硝普钠作为最常见的血管扩张剂之一，近年来人们逐渐关注硝普钠对治疗无复流现象的价值。其在2003年心血管造影和介入学会发布无复流处理指南[3]中被列为治疗无复流的一线药物。本研究在接受急诊PCI的STEMI患者中，通过支架前预防性应用硝普钠来观察心肌损伤标志物峰值、心功能、MACE发生率和心电图ST段回落的变化，探究支架植入前推注硝普钠对无复流的影响。

Gibson等[4]认为术后CK-MB升高幅度与心肌破坏程度相关。TIMI心肌灌注分级（TMP分级）是一种评价微循环功能障碍半定量血管造影方法[4]，客观反应心肌微循环水平再灌注的真实情况。不少研究显示STEMI患者介入治疗后心电图ST回落主要反映心肌组织水平的灌注状态[5-6]。因此本研究将STEMI患者介入治疗后心肌组织灌注状态用TMP分级、心肌标记物升高、心电图ST回落程度来评估。结果显示：支架前注入硝普钠组CK-MB峰值、cTn-T峰值明显低于未应用硝普钠组，同时STR、PCI术后血流TIMI3级及TMP3级达标率明显高于未应用硝普钠组，因此，我们认为支架前冠脉内注入硝普钠能有效减少无复流现象的发生。

内皮素、血管紧张素、自由基、炎症介质导致的冠脉微循环痉挛，可能引起梗死区无复流的重要原因。因此解除微循环痉挛，是改善无复流的重要方法。硝普钠能够在PCI中改善无复流状态，提高心机再灌注是通过其进入血液后形成的一氧化氮（NO）迅速分解成缓激肽发挥强大的血管平滑肌舒张作用来实现的[7]。以往人们认为硝酸甘油是治疗无复流的主要药物，而硝酸甘油是需要通过内皮细胞的代谢作用才能产生一氧化氮，但是冠状动脉远端微循环小血管处于缺血状态没有这种功能。Tanner 等[8]发现硝酸甘油对直径小于100 mmde冠状微动脉扩张作用非常弱。硝普钠具有扩张动脉和静脉平滑肌的双重作用，而对心肌收缩性或其他类型的平滑肌影响不大。硝普钠作为NO的直接供体，不需要微血管平滑肌细胞代谢即可产生内皮细胞衍生舒张因子NO，可优先舒张冠状动脉微循环，显著扩张阻力微小动脉，改善心肌灌注水平；它还有效抑制多核中性粒细胞向冠状动脉内皮细胞黏附与聚集，抑制血小板黏附，减轻内皮炎症，因此硝普钠在无复流现象的预防发挥重要作用。Youssef等[9]在PCI术中出现无复流现象时，经冠脉内注射硝普钠，观察患者TIMI血流分级和帧数，发现明显改善患者无复流，并且不增加手术并发症风险（低血压、心律失常等）。本研究在支架植入前冠脉内注入硝普钠，结果发现TIMI血流分级、心肌灌注分级TPM，左室射血分数明显升高，减少不良事件发生率、改善心功能。

无复流造成IRA支配心肌微循环处于失灌注状态，可导致心肌局部、整体收缩和同步性障碍，心室射血能力下降，促进心室重塑，影响左室功能[10-11。

本研究表明，支架前冠脉内注入硝普钠能够减少无复流现象的发生，减少住院期间MACE的发生及改善左室功能。但是由于观察时间短，样本量小，需要进一步大样本的研究，对远期预后如何，有待进一步研究探讨。