中国子宫颈癌死亡率的趋势研究及预测

王瑾瑶，吕海珍，薛志林

(山西大同大学医学院，山西 大同 037009)

子宫颈癌，在女性常见的癌症中排名第四，在所有癌症中位居第七，约有85%的患者来自欠发达地区，占所有女性癌症的12%左右[1]。据估计，2012年全世界范围内大约有266 000人死于子宫颈癌，占女性癌症死亡人数的7.5%。在西亚地区，该病的死亡率不到0.02‰，而在世界不同地区，该病死亡率最大变化达到18 倍之多。此外，根据世界卫生组织国际癌症研究署（international agency for research on cancer，IARC）估计，2012年中国有6.2万例子宫颈癌的新发病例，而其中约有3万人死于子宫颈癌[2]。据估计，中国目前每年新发子宫颈癌病例约有10万人，约占全球病例的1/5。90年代中国的全死因调查结果显示：总体上来看我国子宫颈癌的死亡率处于世界中等水平，并且患者分布具有明显的地理差异性和地域聚集性。其中，我国山区子宫颈癌的死亡率水平要高于平原，而农村子宫颈癌的死亡率水平高于城市[3-4]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据有3 个来源：①世界肿瘤死亡数据库（WHO Cancer Mortality Database,IARC）中1987- 2000年中国子宫颈癌的死亡率数据。 ②《中国卫生统计年鉴》（2003-2016）（2013年以后其更改为《中国卫生和计划生育统计年鉴》）中2002-2015年中国子宫颈癌的死亡率数据。③美国华盛顿大学健康测量与研究中心IHME 疾病负担网站（http：//www.healthdata.org/）中 1987- 2015年中国子宫颈癌的死亡率数据。

1.2 统计方法

本研究首先运用Joinpoint Regression Program(4.2.0.1 版本)软件，并采用对数线性模型分别拟合中国城市与农村子宫颈癌的死亡率数据，通过对数线性模型计算年度百分比变化率(annual percent change,APC)，平均年度百分比变化率(Average Annual Percent Change,AAPC)及其95%可信区间(95%confidence interval，95%CI)。如果 APC 或者 AAPC的95%可信区间包含0 则无统计学意义，不包含0则有统计学意义。

此外，本研究利用Excel 2013 软件将中国1987- 2015年子宫颈癌死亡率数据按照地区（城市/农村）进行分层汇总，共计29年，并运用Stata12.0统计软件对中国1987-2015年子宫颈癌标化死亡率数据进行平稳性检验，同时利用最大似然法对ARIMA 模型的参数进行估计，综合残差不相关原则、AIC和SBC准则确定ARIMA模型最终的模型阶数。利用时间序列模型预测未来10年子宫颈癌的死亡率趋势。

2 结果

2.1 中国城乡子宫颈癌标化死亡率长期趋势

如图1所示，中国总人群子宫颈癌标化死亡率在1998- 2005年间呈现短暂的上升趋势，但总体上看来，在1988- 2014年间呈现下降趋势。而城市与农村人群在1988-2014年死亡率的变化趋势大致相同：在2005年之前，死亡率均呈现下降趋势，该下降趋势在近些年出现了反转。此外，在1988-2004年期间，农村子宫颈癌的死亡率一直高于城市，而从2005年开始，城市子宫颈癌的死亡率水平开始逐渐赶超农村，并且城乡差距开始逐渐缩小。

图1 中国子宫颈癌标化死亡率长期趋势

为了进一步探讨在1988年到2014年间中国子宫颈癌标化死亡率有意义的变化规律，本研究进一步利用Joinpoint回归分析软件对这一时段中国城乡人群与总人群27年间子宫颈癌标化死亡率的变化趋势进行分段描述。如图2所示，中国城市女性子宫颈癌标化死亡率趋势共经历了一次转折，其Joinpoint 转折点数为 1。在 1988- 2002年间，APC 值为 - 6.72%（P＜ 0.001）；在2002- 2014年间，APC值为9.21%（P＜ 0.001），AAPC 值为0.3（P=0.60）。由此可知，在1988- 2014 这27年间，中国城市子宫颈癌的死亡趋势共经历了2次有意义的变化。如图3所示，在1988-2014年间，中国农村子宫颈癌标化死亡率趋势图共经历了2 次转折，其Joinpoint转折点数为2。在1988- 2000年间，APC 值为-1.41%（P=0.30）；在2000-2005年间，APC 值为-14.45%（P＜0.001）；而在2005-2014年间，APC值为 9.41（P＜ 0.001），AAPC 值为 -0.5（P=0.70）。由此我们可以看出，在1988-2014年，中国农村子宫颈癌的死亡率经历了2 次降低与一次升高的趋势，然而只有第2 次降低趋势具有统计学意义，而在2000年之前的变化并无意义。

图2 1988-2014年中国城市子宫颈癌标化死亡率Joinpoint回归分析

图3 1988-2014年中国农村子宫颈癌标化死亡率Joinpoint回归分析

2.2 中国城乡子宫颈癌死亡趋势预测

中国城市与农村子宫颈癌标化死亡率原始序列经单位根检验，t=- 0.889，P= 0.957 3，说明该数据存在单位根，是非平稳数据序列。通过一阶差分处理后，t=-6.064，P＜0.001，数据不存在单位根，该序列已经满足平稳性要求。同样，农村女性死亡率数据通过一阶差分处理后，t=-7.508，P＜0.001，满足平稳性要求。经过初步分析，对于中国城市与农村子宫颈癌标化死亡率数据可以初步选择ARIMA(0,1,0)，ARIMA(0,1,1)，ARIMA(1,1,0)和 ARIMA(1,1,1)这4 个模型进行拟合分析。经统计分析，最终对中国城市与农村子宫颈癌的死亡率数据分别拟合ARIMA(0,1,1)和ARIMA(1,1,0)模型，并分别对2016年到2025年中国城市与农村子宫颈癌的死亡率进行预测，预测结果见表1。

表1 中国子宫颈癌死亡率预测值

表1显示：总体来说，与城市相比，未来10年中国农村子宫颈癌死亡率仍然处于较高水平，虽然未来10年城市子宫颈癌死亡率较农村死亡率水平低，但逐步呈现上升趋势，而农村死亡率总体呈现下降趋势，因此，未来子宫颈癌的防治重点不再仅限于农村，城市人群的防治工作也势在必行。

3 讨论

子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，死亡率仅次于乳腺癌与肺癌。大约有87%的子宫颈癌死亡患者发生在发展中国家和一些经济相对落后的地区[5-6]。近年来，许多国家针对该疾病展开了大规模的筛查，从一定程度上降低了该病的死亡率。中国从1988年开始，虽然子宫颈癌的死亡率在城乡地区都出现了不同程度的下降，但是近些年来，该下降趋势开始出现大幅度反转，这说明子宫颈癌在我国城乡开始出现恶化趋势[4,7]。

本研究结果显示：在这27年间，中国总人群子宫颈癌标化死亡率共经历了4次有意义的变化，在1988-1993年、1993-1998年和2005-2012年间，该死亡率分别以年百分比变化率2.57%、3.14%和2.44%的速度逐渐下降；而在1998-2002年间，死亡率则以年百分比变化率2.28%的速度逐渐上升。由此可知，在1988-2014年间，中国总人群子宫颈癌死亡率经历了先降低后升高继而再降低的趋势。这一现象说明：随着改革开放与经济的快速发展，总体上我国子宫颈癌死亡率得到了一定程度的控制，但后来又一度呈现出升高趋势，可能是因为经济发展所带来的危险暴露因素长期累积所致[8]。

中国城市与农村子宫颈癌的标化死亡率的变化趋势大致相同，从1988年起至2014年，均经历了先下降后上升的趋势。然而可能由于农村经济相对落后，卫生资源匮乏，发展速度慢，因此其死亡率的变化趋势比城市相对滞后[9]。值得注意的是，在2002年，中国城市与农村的标化死亡率都出现了明显的下降，城市女性的标化死亡率在2002年下降到峰值，这一现象可能是由于我国从2002年开始实施ICD-10 的疾病分类标准，部分地区在上报疾病死亡率报表时未采用新的疾病分类标准，并且不同地区对新标准的熟悉度与掌握度不同，因此导致2002年的死亡率数据代表性较差，可能存在部分不合理数据[10]。

本研究最终对城市子宫颈癌死亡率确立ARIMA(0,1,1)模型，对农村子宫颈癌死亡率确立ARIMA(1,1,0)模型，经过诊断这两个模型均通过白噪声检验，可认为对于中国城市与农村子宫颈癌标化死亡率所构建的ARIMA 模型是成立的。根据预测结果显示，未来10年中国城乡子宫颈癌死亡率将会呈现出不同的变化趋势。城市子宫颈癌死亡率在2016年到2025年间将会从4.71/10 万上升到5.05/10 万；而农村在2016年到2025年间将会从5.23/10万下降到5.04/10 万。城市子宫颈癌死亡率呈现缓慢上升趋势，而农村子宫颈癌死亡率则呈现缓慢下降趋势，因此城乡差距短期内有可能会逐步拉大。