中医药治疗痛风临床文献质量评价

赵 璐1 赵少英1 宋纯东2

1.河南中医药大学第三附属医院内分泌科，河南 郑州 450008；2.河南中医药大学第一附属医院儿肾科，河南 郑州 450000

痛风病是由于嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，临床上以高尿酸血症为主要特征，表现为反复发作的关节炎、痛风石形成和关节畸形，严重者常累及肾脏[1]，西药虽能改善症状，但复发率高，毒副作用较大[2]，不适合长期坚持[3]。现代中医学者正不断地发掘古代经方、效方、偏方、验方、秘方[4-8]等广泛地用来治疗痛风病，这些丰富的文献资料为整理发掘中医药认识和防治痛风病提供了新的重要数据源。有的研究在应用时不够规范及缜密，影响了结论的真实有效性，结果难以推广、应用[9]。为此，课题采用全新的系统评价方法，对纳入文献进行质量评估及分析，以较全面准确地掌握痛风中医临床研究的现状，临床疗效的真实程度及其可应用性，以期指导临床应用。

1 临床文献的定性分析

1.1 资料与方法 按照临床流行病学/DME原则，制订《痛风中医药临床研究文献评价表》，经测试其重复性较好。用其对1979～2016年间的痛风中医药临床治疗性文献进行评价。

1.1.1 研究对象 1979年至2016年在国内各种医学期刊上公开发表的痛风中医药或中西医结合疗法治法临床研究文献。数据库选用《维普信息资源系统》、《中国期刊全文数据》。

1.1.2 检索方法 电子检索。选用中医药主题词表中的题词：痛风；副主题词：针灸疗法、中医药疗法、中药疗法、中医疗法、中西医结合疗法。

1.1.3 资料的选择 检出相关文献，对检出题录合并剔除重复部分，通过进一步阅读原文，按照纳排标准筛选。

1.1.4 纳入、排除标准 纳入标准：1979年至2016年在《中国期刊全文数据》、《维普信息资源系统》上公开发表的中医药治疗痛风的文献；排除标准：主要干预措施非中医药方法的临床实验；文献摘要；不完整信息的个案报道；理法方药及内容不一致者。

1.1.5 评价方法 按照临床流行病学/DME方法学的原则和方法，经过数次的试用及修改，编制了规范的《痛风中医药临床研究文献信息提取表》(简称《提取表》)。选取有代表性的纳入文献10篇，进行评定者间的一致性检验，经证实其具有较好的信度(重复性)后，对纳入的500篇临床治疗性文献进行评价。内容见提取表。

1.1.6 统计学分析 数据的录入和管理采用Epidata建立的数据库，导出数据后，应用SPSS 19.0软件对相关数据进行处理。分类资料，用构成比及图表进行描述分析，其中多选分类资料采用Multiple Response 多选分析，单选分类资料采用检验。

2 结果

2.1 文献论证强度 根据循证医学的原则[10]，临床类文献按论证强度分为5级，从1-5级强度依次减低。Ⅰ级即按照特定病种的特定治疗收集所有质量可靠的随机对照实验后所作的系统评价；Ⅱ级为整个样本量足够的随机对照实验结果；Ⅲ级为设有对照组，但未用随机方法分组的研究；Ⅳ级即无对照的系列病历观察；V级为专家意见。调查结果显示无对照的病例观察Ⅳ级文献最多，达到268篇(53.6%)；文献中没有明确说明随机方法分组的比例也比较高，强度多为Ⅲ级，共有231篇(46.2%)；文献论证强度Ⅱ级的仅1篇(0.2%)。

2.2 文献所研究疾病情况 病例来源全部来源于国内；病人来源多为作者所在医院门诊或住院病例，临床治疗中心多为一个，占到97.0%；引用参考文献的纳入文献318篇，达63.6%，平均每篇文献引用2.75篇。

2.3 诊断、纳入和排除标准

2.3.1 中医诊断标准 在168篇有中医诊断标准的文献中，以《中医病证诊断疗效标准》常见，有117篇占23.4%，其他依次是《中药新药临床研究指导原则》35篇(7.0%)，其他文献中医诊断标准多以个案出现如朱文锋《现代中医临床诊断学》、杨思澍《实用中西医结合诊断治疗学》、《实用中医风湿热学》、路志正/焦树德《实用中医风湿病学》等。

2.3.2 西医诊断标准 共有292篇文献提及西医诊断标准，其中以美国风湿病学会(ACR)1977年制定的急性痛风关节炎分类标准最多，达到195篇(39.0%)；其它使用超过3篇的依次为陈灏珠《实用内科学》12篇(2.4%)、吴少祯/吴敏《常见疾病的诊断与疗效判断标准》4篇(0.8%)、《中药新药临床研究指导原则》3篇(0.6%)、贝政平《内科疾病诊断标准》3篇(0.6%)、刘湘源《风湿病分册》3篇(0.6%)、叶任高《内科学》3篇(0.6%)。

2.3.3 纳入和排除标准 有19.0%(95/500)的纳入文献说明了病例的纳入标准；24.6%(123/500)的纳入文献说明了排除标准；二者均有的比例16.4%(82/500)。

2.4 疗效评价标准 见表1。

表1 痛风中医临床文献疗效评价标准 (n≥2)

有临床疗效评价依据文献298篇，达59.6%，其中以《中医病证诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则(试行)》二者最为常用，分别为147篇(29.4%)、102篇(20.4%)。

2.5 科研方案设计的质量

2.5.1 对照组情况 见表2、表3。

表2 痛风中医临床文献对照情况

纳入文献中对照情况以无对照组最为多见，共有273篇，占54.6%，其他较多的为中医药与西药对照，共211篇占42.2%，中医药与中医药对照有10篇(2.0%)，空白对照4篇(0.8%)。无对照的比例过高，在一定程度上影响到中医药防治痛风临床研究文献的质量。

表3 痛风中医临床文献对照研究药物

在221篇有对照药物的文献中，以秋水仙碱使用频次最多，95次占43.0%，其它使用10次以上依次为别嘌醇84(38.0%)、吲哚美辛片13(5.9%)、双氯芬酸钠缓释片13(5.9%)、芬必得12(5.4%)、美洛昔康10(4.5%)。

2.5.2 样本含量 在选择研究对象时，8篇文献有样本含量估算说明，占1.6%。病例入组数量统计结果提示500篇文献共纳入病例33084例，平均每篇66例，平均样本量基本满足观察需要，其中治疗组23941例，对照组9143例。

2.5.3 组间均衡性 在随机对照实验中，试验组和对照组间的均衡性和良好的可比性是说明实验结果真实客观的必要条件。纳入文献中210篇显示有可比性记载，占42.0%，多数是对年龄、性别、病程的简单陈述，缺少详细数据统计分析对照比较，达到194篇，占有组间均衡性可比性记载92.4%，只有16篇可比性记载恰当，占7.6%。

2.5.4 随机化质量 纳入文献中无随机化分组286篇占57.2%，随机化文献中大多只是采用简单的随机分成两组，没有详细说明随机方法的不清楚随机157篇，占随机文献73.4%，其他多为按就诊顺序、随机数字表、就诊日期等，随机化比较随意。

2.5.5 盲法 在500篇纳入文献中只有4篇采用了盲法，占0.8%，其中单盲2篇(0.4%)，双盲2篇(0.4%)；三篇文献说明了揭盲方法，在一定程度上影响到文献的质量。

2.5.6 统计学方法 观察数据的处理时多采用描述性分析的方法，共有235篇，占47.0%，其他统计方法用于计数，如治疗有效率比较的χ2检验有231篇(46.2%)，用于量表或症状积分均数比较的t检验有174篇(34.8%)，用于等级资料统计的Ridit检验有4篇(0.8%)等。

2.5.7 退出与失访病例的记录与分析 退出与失访病例的记录对于总结临床经验，提高医疗质量和科学研究是很重要的，但在临床研究中往往被忽略。纳入文献有退出失访记录的有7篇，占1.4%，对失访原因进行分析的有3篇，占0.6%。由于痛风临床易于复发，跟踪访问是观察中医药疗效的重要方面，纳入文献有跟踪访问记录的63篇，仅占12.6%。

2.5.8 不良反应 纳入文献中有不良反应记载的49篇，占9.8%，主要是记录运用药物治疗时的不良反应，用于分析中医药治疗痛风的减毒增效功效及临床的安全性。

3 讨论

目前的医学模式已转化为以证据为基础的循证医学模式，提倡将客观的科学研究证据同临床医师个人的实践经验结合起来，最精确、有效的服务于每位患者。而系统评价是进行循证医学研究的最重要的手段，是一种新的文献综合评价方法，可为临床医务工作者提供大量真实、可靠的医学信息，为临床决策提供依据，促进中医药学的继承与发展。

课题运用系统性评价这一文献研究方法，从研究结果来看，越来越多的人采用论证强度最高的随机对照临床试验(RCT)进行临床科研，中医药治疗痛风随机对照文献数量上逐年增加，但是高质量的RCT文献数量依然很少，仍存在不少问题，主要有未设对照组、随机化的分配方法、样本含量的估算、盲法等多个方面。

随机化方法不明确：本研究结果随机化文献中大多只是采用简单的随机分成两组，没有详细说明随机方法，未能对随机步骤进行详细描述，使随机化的可信度降低，且所有文献均未描述是否进行了随机分配方案的隐藏，不确定其是否做到了真正的随机。虽然有210篇(42.0%)文献明确指出组间均衡性具有可比性，但由于随机的质量不高，使组间的均衡性受到怀疑。

样本含量的估算：正确估算样本含量是临床医学科研设计中一个重要内容。而研究结果提示500篇纳入文献中仅8篇提及样本含量的估算和如何确定组间样本分配比例，其他均未说明确立的依据和原则，这将影响到试验的可行性和严谨性。

盲法的使用：在纳入500篇文献中仅4篇(0.8%)提出运用盲法，统计结果发生的判断和测量容易发生偏倚，无法保证结论的科学性。

综上所述，中医药治疗痛风临床文献的质量较低，虽然中医药治疗痛风在临床上取得了一定的效果，但其在临床研究的设计、方法的运用及制定符合中医药自身规律的疗效判定标准等方面有待进一步加强。