品管圈活动降低偏瘫患者电动起立床上直立性低血压发生率

晏小华

萍乡市人民医院康复医学科，江西 萍乡 337055

“品管圈”一词来源于20 世纪50 年代Deming 教授的统计方法课程，以及1954 年Juran 教授的质量管理课程[1]。“品管圈”的全称为“品质管理圈”，是指在工作岗位上为解决问题，自发结合成一个小团体，团员之间分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题，以达到改善业绩的目标[2]。20 世纪90 年代，中国台湾地区的医院引入品管圈法[3]。1993 年，中国大陆地区有医院开始将品管圈应用于护理部门的工作质量改善[4]。2001 年以后，中国的医疗机构开始逐步推行品管圈管理模式，并且在提高医疗质量等方面取得了显著的效果[5]。

直立性低血压是指因各种原因导致的直立位血压较平卧位下降20 mm Hg（1 mm Hg ＝0.133 kPa）的一组临床综合征，可分为原发性直立性低血压和继发性直立性低血压。脑血管病患者的直立性低血压发生率很高（约17.2%[6]）。电动起立床是促进脑血管病偏瘫患者功能恢复的有效手段，但直立性低血压也极易在站床时发生，严重影响患者的康复进程。目前，直立性低血压的治疗包括非药物治疗[7]和药物治疗[8-10]，但是相关的预防措施却较少。本研究应用品管圈法预防脑血管病偏瘫患者电动起立床上直立性低血压的发生，结果显示可以降低直立性低血压发生率，改善患者满意度。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

入组标准：（1）在萍乡市人民医院康复医学科接受电动起立床训练的脑血管病偏瘫患者；（2）符合1995 年中华医学会全国第四届脑血管学术会议通过的诊断要点[11]，且经头颅计算机体层摄影或磁共振成像确诊为初发脑卒中患者。

排除标准：（1）患有严重的心、肝和肾等重要器官疾病，不能接受治疗者；（2）合并下肢骨折或患有严重的膝关节退行性变而不能站立者；（3）患有严重高血压（收缩压＞180 mm Hg 或舒张压＞100 mm Hg）者；（4）患有骨质疏松或恶性肿瘤者；（5）长期接受激素治疗者；（6）有癫痫发作史者；（7）神志不清，存在理解和沟通障碍者。

1.2 研究对象

选择2018 年6—9 月符合病例选择标准的94 例偏瘫患者作为开展品管圈活动之前的研究对象。94 例患者中，男性56 例，女性38 例；平均年龄为68 岁（范围：37～85 岁）。

2018 年10—12 月开展品管圈活动。选择2018 年10—12 月符合病例选择标准的94 例偏瘫患者作为开展品管圈活动之后的研究对象。94例患者中，男性50 例，女性44 例；平均年龄为69 岁（范围：35～86 岁）。

开展品管圈活动前后2 组患者的性别、年龄和文化程度差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 品管圈活动方法

1.3.1 品管圈的组建

由康复医学科7 名医护人员自愿组成品管圈小组，通过头脑风暴法选定圈名和圈徽，并选出1 名圈长和1 名辅导员。

1.3.2 品管圈活动主题的确定

由康复医学科主任组织科室医护人员开展主题讨论，通过头脑风暴法提出5 个可实行的主题，按照上级政策、可行性、迫切性和圈能力等评判项目，由品管圈小组7 名成员各自进行评分（每一项的评分为1、3 或5 分），选择总评分最高的主题。最终，确定“降低偏瘫患者电动起立床上直立性低血压发生率”是本次品管圈活动的主题（表1）。

1.3.3 开展品管圈活动之前直立性低血压的现况调查和要因分析

通过查阅病历和不良事件记录本以及现场观察，对2018 年6—9 月符合病例选择标准的94例偏瘫患者进行直立性低血压发生情况调查。直立性低血压的判定标准：患者出现头晕目眩、视力模糊、软弱无力以及站立不稳，站立后收缩压较平卧时下降20 mm Hg 或舒张压下降10 mm Hg。结果显示，这94 例偏瘫患者的直立性低血压发生率为9.6%（9 例）。

对导致直立性低血压的原因进行分析。在发生直立性低血压的9 例患者中，3 例是由于首次站床角度过大所致，2 例是由于精神心理状态较差所致，2 例是由于体位转移训练量不足所致，1例是由于基础疾病和药物反应所致，1 例是由于站床时间过久所致（表2）。

品管圈小组成员通过对影响电动起立床上直立性低血压发生的各项因素进行分析和讨论，认为直立性低血压发生的要因包括首次站床角度过大、患者精神状态较差以及体位转移训练量不足。

1.3.4 品管圈活动对策制定

品管圈小组成员围绕电动起立床上导致直立性低血压发生的原因，经过分析和讨论，制订了相应的预防措施。（1）针对首次站床角度过大：做好功能评估、加强治疗师业务培训、站床角度应逐渐增加以及首次站床角度＜60°；（2）针对患者精神状态较差：改善患者睡眠、积极补充营养以及开展心理治疗；（3）针对体位转移训练量不足：稳定后床上自我体位转换，同时加强卧位至坐立位以及坐立位至站立位的训练。

1.4 品管圈活动目标设定

目标值＝现况值－改善值（现况值×累计百分比×品管圈小组成员能力），即目标值＝9－（9×77.78%×82.86%）＝3。也就是说，通过开展品管圈活动后，直立性低血压发生数应减少至3例以下。

1.5 品管圈活动效果检验

由圈长计算开展品管圈活动前后直立性低血压发生率，以及开展品管圈活动后的目标达成率和进步率。比较开展品管圈活动前后直立性低血压发生率和患者满意度。

表1 品管圈活动主题的确定

表2 开展品管圈活动之前导致直立性低血压的原因

直立性低血压发生率＝发生例数/总人数×100%。目标达成率＝（改善前值－改善后值）/（改善前值－目标值）×100%。进步率＝（改善前值－改善后值/改善前值）×100%。

满意是一种心理状态，是指患者对治疗过程的主观评价。本研究自行设计满意度调查量表，对医务人员的服务、治疗效果以及治疗时患者的主观感受等条目进行评价，总评分为100 分，＞95 分为满意。满意度＝（满意例数/总人数）×100%。

1.6 统计学方法

本研究应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。2 独立样本均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 开展品管圈活动后直立性低血压发生率

开展品管圈活动后，直立性低血压发生率为2.1%（2/94）。

2.2 开展品管圈活动后的目标达成率和进步率

目标达成率＝（9－2）/（9－3）×100%＝116.7%。进步率＝（9－2/9）×100%＝77.8%。

2.3 开展品管圈活动前后直立性低血压发生率及满意度的比较

直立性低血压发生率由开展品管圈活动前的9.6%下降至开展品管圈活动后的2.1%，差异有统计学意义（P＜0.01，表3）。

患者满意度由开展品管圈活动前的69.1%上升至开展品管圈活动后的97.9%，差异有统计学意义（P＜0.01，表3）。

表3 开展品管圈活动前后直立性低血压发生率及满意度的比较

3 讨论

临床上，有许多因素可导致直立性低血压[5]。长期卧床患者由于下肢肌肉松弛，在发生体位改变时无法通过肌肉收缩来增加静脉血回流量；偏瘫患者长期服用降血压药物（利尿剂、钙离子拮抗剂和α 受体阻断剂等）[12]；部分患者进食和进液量不足，导致血容量不足；进餐后，食物消化可引起血容量重新分布，导致相对血容量不足。

对偏瘫患者开展电动起立床训练可以帮助维持其站立体位，增加关节本体感觉的输入以及建立站立感觉，维持脊柱、骨盆和下肢的应力负荷，也可以防止长期卧床带来的各种并发症，如肺部感染、尿路感染、骨质疏松和褥疮等。然而，偏瘫患者早期接受电动起立床训练极易导致直立性低血压。本研究通过开展品管圈活动，寻找引发直立性低血压的原因，结果发现首次站床角度过大、精神心理状态较差、体位转移训练量不足、基础疾病和药物反应以及站床时间过久等均是引起直立性低血压的主要原因。为此，本研究通过制定相应对策以避免或减少直立性低血压的发生。

本研究发现，直立性低血压发生率由开展品管圈活动前的9.6%下降至开展品管圈活动后的2.1%（P＜0.01），患者满意度也由开展品管圈活动前的69.1%上升至开展品管圈活动后的97.9%（P＜0.01）。由此可见，品管圈活动可以显著降低偏瘫患者电动起立床上直立性低血压的发生率。

近年来，品管圈法已被广泛应用于护理质量、护理安全和健康教育等领域，取得了显著的成果。品管圈活动通过全员合作、集思广益，应用各种质量控制手段对工作现场不断进行改善和管理，充分调动了全员的主观能动性。目前，品管圈法已被康复学科用于降低患者的跌倒风险、预防偏瘫患者的足下垂、减轻骨折术后患者的疼痛以及提高患者康复治疗的满意度等。

本研究由于受到时间的限制，样本量较为有限，研究时间也较短。此外，本研究未设立对照组，无法比较品管圈法与其他改良方法之间的干预效果。在今后的研究中，应进一步扩大样本量，延长研究时间，并且探讨品管圈法与其他改良方法对降低偏瘫患者电动起立床上直立性低血压发生率的疗效。