肝硬化并门静脉血栓病人血栓弹力图及相关因素检测

刘旭臣 边城 孟品 李晓宇 栾明亚 徐永红

[摘要]目的探讨肝硬化门静脉血栓（PVT）形成病人血栓弹力图及相关因素检测的临床意义。方法肝硬化病人214例，其中合并PVT 45例（血栓组），未合并PVT 169例（对照组），分析两组病人的临床资料，筛选PVT发生的危险因素。结果PVT发生与血小板（Z=-2.464，P<0.05）、纤维蛋白原（t=-2.093，P<0.05）、D-二聚体（Z=-5.992，P<0.01）、门静脉宽度（t=-12.368，P<0.01）、门静脉血流速度（t=7.347，P<0.01）、凝血反应时间（t=3.314，P<0.01）、凝集时间（t=2.744，P<0.01）、凝集块形成速率（Z=-3.953，P<0.01）、最大幅度（Z=-1.964，P<0.05）、凝血綜合指数（Z=-3.581，P<0.01）有关;Logistic回归分析显示，D-二聚体升高、门静脉血流速度下降是肝硬化PVT形成的独立危险因素（OR=0.632、1.696，95%CI=0.489～2.398，P<0.01）。结论临床中应密切监测上述危险因素指标变化以预测PVT的发生。

[关键词]肝硬化;静脉血栓形成;血栓弹力描记术;危险因素

[中图分类号]R575.2[文献标志码]A[文章编号]2096-5532（2019）03-0321-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical significance of thromboelastogram and related factors in patients with liver cirrhosis complicated by portal vein thrombosis （PVT）. MethodsA total of 214 patients with liver cirrhosis were divided into two groups： PVT group （complicated by PVT， n=45） and control group （without PVT， n=169）. The clinical data of patients in the two groups were analyzed to screen out the risk factors for PVT. ResultsThe incidence of PVT was associated with platelet count （Z=-2.464，P<0.05）， fibrinogen （t=-2.093，P<0.05）， D-dimer （Z=-5.992，P<0.01）， portal vein width （t=-12.368，P<0.01）， blood flow velocity of the portal vein （t=7.347，P<0.01）， coagulation reaction time （t=3.314，P<0.01）， agglutination time （t=2.744，P<0.01）， clot formation rate （Z=-3.953，P<0.01）， maximum amplitude （Z=-1.964，P<0.05）， and coagulation index （Z=-3.581，P<0.01）. Logistic regression analysis showed that increased D-dimer and decreased blood flow velocity of the portal vein were independent risk factors for PVT in patients with liver cirrhosis （OR=0.632，1.696;95%CI=0.489-2.398;P<0.01）. ConclusionThe above risk factors should be closely monitored in order to predict the development of PVT.

[KEY WORDS]liver cirrhosis; venous thrombosis portal vein thrombosis; thrombelastography; risk factors

门静脉血栓（PVT）可引起或加重门脉高压相关并发症的发生，并可加重肝脏损害[1-2]，及时给予治疗可明显改善预后。目前有研究显示，PVT形成可能与D-二聚体（DD）升高[3]、门静脉血流速度下降[4]、门静脉内径增宽[3，5]、脾切除[6]等危险因素有关，但PVT形成机制尚不完全明确。血栓弹力图（TEG）可以模拟人体内从凝血开始到纤维蛋白溶解的整个过程，可以反映凝血因子、纤维蛋白原及血小板（PLT）功能[7]。临床中，TEG已成为下肢深静脉血栓[8]、脑梗死[9-10]、急性心肌梗死[11]等血栓性疾病的重要检测指标，但目前关于PVT与TEG检测相关性的研究较少。本研究旨在通过分析肝硬化合并PVT病人的TEG参数和相关因素，筛选出预测PVT形成的危险因素。

1资料和方法

1.1一般资料

选取2016年9月—2018年6月我院收治的肝硬化病人214例，男122例，女92例;年龄20～83岁，平均（53.27±10.21）岁。诊断均符合肝硬化诊断标准[12-13]，代偿期62例，失代偿期152例。其中乙型肝炎肝硬化148例，丙型肝炎肝硬化13例，自身免疫性肝炎后肝硬化18例，原发性胆汁性肝硬化22例，药物性肝硬化1例，乙醇性肝硬化12例。彩色多普勒超声或多层螺旋CT扫描或MRI确诊PVT合并肝硬化病人45例（血栓组），PVT未合并肝硬化169例（对照组）。除外腹部手术、恶性肿瘤、合并血液系统疾病及长期应用抗凝药物的病人。

1.2研究方法

收集研究对象以下资料：①一般资料，包括性别、年龄;②PLT;③血凝常规指标，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）;④DD;⑤TEG检测指标，包括凝血反应时间（R）、凝集时间（K）、凝集块形成速率（α角）、最大幅度（MA）、凝血综合指数（CI）;⑥消化系统超声指标，包括门静脉血流速度、门静脉宽度。分析血栓组与对照组各指标的差异，筛选出预测肝硬化PVT形成的危险因素。

1.3统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布者以±s表示，组间比较采用独立样本t检验;非正态分布资料以中位数（最小值～最大值）表示，组间比较采用非参数秩和检验;计数资料比较采用χ2检验。应用Logistic回归分析进行多变量分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1病人一般资料对PVT的影响

血栓组45例中，男29例（64.44%），女16例（35.56%），年龄41～76岁，平均（52.09±9.05）岁;对照组169例中，男93例（55.03%），女76例（44.97%），年龄20～83岁，平均（53.36±10.45）岁。两组性别和年龄比较差异无显著性（P>0.05）。

2.2两组PLT、血凝常规等指标比较

与对照组比较，血栓组PLT升高（Z=-2.464，P<0.05），FIB升高（t=-2.093，P<0.05），DD明显升高（Z=-5.992，P<0.01），门静脉血流速度下降（t=7.347，P<0.01），门静脉宽度明显增大（t=-12.368，P<0.05），差异均有显著性;而两组PT、APTT差异无显著性（P>0.05）。见表1。

2.3两组TEG各指标比较

与对照组相比，血栓组的 R和 K值均下降（t=3.314、2.744，P<0.01），α角、MA、CI值升高，差异均有显著意义（Z=-3.953、-1.964、-3.581，P<0.05）。见表2。

2.4多因素Logistic回归分析

将单因素分析确定与肝硬化PVT形成具有显著相关性的危险因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，门静脉血流速度下降（OR=0.632，95%CI=0.489～0.817，P<0.01）、DD升高（OR=1.696，95%CI=1.200～2.398，P<0.01）是PVT发生的独立危险因素。见表3。

3讨论

PVT在健康人群发病率仅为1.0%[14]，而在肝硬化晚期病人中其发生率可达7.4%～16.0%[15]。越早诊断PVT，及时给予干预，治疗效果越好，第1周内及时给予抗凝治疗，其再通率高达69%;而1周后给予抗凝治疗，再通率仅为25%[16]。

TEG可全面、动态反映机体的凝血状况，与传统凝血检查相比较，更加快捷、准确[17]。在临床实践中，TEG已广泛应用于监测血栓性疾病和凝血功能障碍疾病的凝血和纤维溶解功能[18]。周鹏等[19]监测深静脉血栓病人血凝状态，结果显示TEG具有优越的凝血监测功能，能够及时为临床提供血栓及血液高凝状态的诊断依据，对于深静脉血栓早期诊断和治疗有着较高的价值。陈正强等[20]分析脑梗死病人TEG指标变化，结果显示与健康者比较，脑梗死病人的R值、K值减小，α角、MA值、CI值增加，反映了脑梗死病人血液呈高凝状态，且进展性脑梗死病人较非进展性者具有更明显的高凝状态。本研究结果显示，肝硬化病人发生PVT时R、K值减小，而α角、MA值增大，均提示PVT病人血液呈高凝状态，是PVT形成的危险因素;PVT病人CI值为-0.4，未合并PVT病人CI值为-3.2，表明未合并PVT时血液低凝。因此，监测肝硬化病人TEG指数的变化，当出现R值、K值减小，α角、MA值增大，CI值延长时，应进一步排查PVT的形成。

FIB也称为凝血因子Ⅰ，其水平增高可以反映高凝状态，有助于血栓性疾病的诊断[21-22]。周磊等[23]研究报道，肝硬化合并PVT病人FIB水平为（2.60±0.76）g/L，随着FIB水平增加，肝硬化病人发生PVT的危险也升高，且高FIB被认为是PVT发生的唯一独立危险因素。本研究结果显示，肝硬化合并PVT病人FIB水平为（2.09±0.73）g/L，与未合并PVT病人相比明显升高，FIB水平的升高被认为是PVT形成的危险因素。

DD为交联纤维蛋白经纤溶酶降解后的一种终末产物，对反映人体高凝状态及纤溶亢进有重要意义[24]。一项Meta分析结果显示，DD水平升高与肝硬化病人PVT发生风险呈正相关[25]，表明DD具有早期预测PVT发生的可能性。杨其源等[26]研究认为，DD每增加1个单位，肝硬化发生PVT的风险就增大1.275倍，动态监测DD水平变化对于早期发现PVT具有重要价值。本文研究结果也显示，肝硬化合并PVT病人的DD水平显著高于未合并PVT病人，是PVT形成的独立危险因素，与上述研究结果相符。

PLT计数与PVT之间的关系，国内外有不同的研究结果。池添雨等[27]研究显示，肝硬化PVT病人PLT计数高于无PVT病人，血液相对呈高凝状态，PLT增加是其独立危险因素。也有研究表明，肝硬化并发PVT病人PLT水平降低[28-29]，考虑与PVT形成时消耗大量PLT有关。本研究结果显示，与无PVT组相比，PVT组PLT计数显著升高，血液呈高凝状态，提示PLT计数增加是PVT形成的危险因素，与池添雨等研究结果相一致。

PVT可使门静脉压力进一步增高、门静脉增宽、血流速度降低。韩建波等[5]研究显示，当门静脉宽度大于13.15 mm时，PVT的发生率明显升高，门静脉宽度增加可以预测PVT的形成。ZOCCO等[30]研究显示，门静脉血流速度低于15 cm/s时，PVT形成风险会明显增加，门静脉血流速度降低在PVT形成过程中发挥重要作用，对预测PVT有重要意义。张跃等[31]研究表明，失代偿性肝硬化病人门静脉宽度变大、血流减少且流速降低，门静脉直径越粗、血流速越慢、血流量越少，PVT形成风险越高。本研究結果显示，与无PVT病人相比较，PVT病人门静脉内径明显增宽、血流速度明显降低，且多因素分析显示门静脉流速降低是PVT形成的独立危险因素。

綜上所述，PVT的形成与TEG检查R值、K值减小，α角、MA值、CI值升高，以及血清PLT、FIB、DD水平升高，超声检查门静脉宽度增大及门静脉血流速度下降等多种危险因素有关，其中DD水平升高、门静脉血流速度降低是PVT独立危险因素。当肝硬化病人合并以上危险因素时，应排查PVT的发生。

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（本文编辑 黄建乡）