治病当疏达膜府

刘绪银　雷霆

〔摘要〕 膜府系統沟通内外，渗灌气血津液，沟通营卫，受纳转输病邪，治病应时刻注意疏达膜府，以透泄邪气，条达气血津液，调和营卫，运药达病所。疏达膜府药宜辛苦香窜、轻灵活泼，依病因、病位、病性辨证应用。上焦宜辛开苦泄、轻扬透散为主，中焦辛开苦降，下焦辛开渗泄。病在卫表宜开腠透邪，卫表证宜辛开汗解，筋骨病佐开腠通络。里热佐发散以开腠泄热，气分热宜辛开清泄，热入营血开膜透热，虚热宜补中寓透。里寒宜辛温开宣，宣布卫气以温煦机体。痰饮为患辛开分泄，疏达膜府以散津滞和渗水湿;瘀血为患疏通膜络以行气血、开闭结。

〔关键词〕 膜府;疏达膜府;透泄法;分泄法;通脉络

〔中图分类号〕R2-0       〔文献标志码〕A       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.04.002

Treating Illnesses Should Smooth and Free the Mo-Fu System： The Mo-Fu

System Theory in Traditional Chinese Medicine IV

LIU Xuyin1， LEI Ting2

（1. Xinshao Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xinshao， Hunan 422900， China;

2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Mo-Fu system communicates inside and outside， involves Qi， blood， body fluid， communicates with nutrient Qi and defensive Qi， accepts and transfers pathogenic factors. The treatment of disease should always pay attention to dredging Mo-Fu in order to expel and disperse pathogenic Qi， regulate Qi， blood and body fluid， harmonize nutrient Qi and defensive Qi， and transport medicine to the diseased area. Drug used in dredging Mo-Fu should be pungent and bitter， light and flexible， and should be applied with syndrome differentiation based on etiology， disease location and disease nature. The upper Jiao should be pungency opening and bitter discharging， and relieving and eliminating. The middle Jiao should be pungent dispersing and bitter descending， and the lower Jiao should be pungent dispersing and dampness excreting. The diseases in defense-exterior should be treated with opening and penetrating pathogenic factors. Defense-exterior syndrome should pungent dispersing and sweating relieving. Tendons and bones disease is treated combined with opening and dredging collaterals. Interior excess heat syndrome should be dispersing and opening striae and interstice to purge heat. Heat at Qi aspect should be pungent dispersing and clearing purging. Heat entering nutrient-blood syndrome should open the membrane and purge heat. Interior deficiency heat syndrome should tonify the middle Qi and relieving. Interior cold syndrome should open and disperse with pungent-warm， disperse and distribute defense Qi to warm the body. Phlegm-fluid retention should be pungency opening and discharging， soothing the Mo-Fu to distribute the water dampness. Blood stasis syndrome should sooth the membranes collaterals to activate Qi and blood and open the blocked mass.

〔Keywords〕 Mo-Fu; sooth Mo-Fu; expelling and dispersing method; divided dispersing method; unblocking the meridians and collaterals

膜府系统沟通内外，生理上以通为用[1-2]。膜府病理上既是受纳转输邪气之所，又是伏藏邪气之处，以郁闭为特征[3]。疏通畅达膜府既可祛邪于外，又可条达气血以资藏腑，并领药以达病所，在疾病治疗中具有重要意义。

1 疏达膜府的作用

三焦-膜原-络脉-腠理-玄府相互贯通而构成的膜府系统内连藏腑，外缀肢节，沟通内外上下，是气血津液输布渗灌必由之通道，疏通畅达膜府在疾病治疗中具有十分重要的作用。

1.1  透泄邪气

《说文》云：“透，跳也，過也，从辵秀聲。”透之本义为动和行走，引申为穿过、透达、透散、透发、宣透、透泄。《说文》云：“泄，水。受九江博安洵波，北入氐。从水丗聲。”泄本指泄水，引申为排除、释放、发泄、发散。《庄子·山木》曰：“天地之行也，运物之泄也”，司马注：世，“发也。”《魏都赋》云：“穷岫泄云”，注：“犹出也。”无论外感邪气，还是内生浊邪，均应祛于体外，方能邪去正安。邪从外来宜祛邪于外，初期以汗透邪，邪气入里则泄之;内生浊邪宜从内发散而泄于外[4]。《素问》云：“中满者，泻之于内。其有邪者，渍形以为汗;其在皮者，汗而发之……其实者，散而泻之”（《阴阳应象大论》）。“结者散之……从内之外者，调其内;从外之内者，治其外。从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外;从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”（《至真要大论》）。《素问·热论》论外感热病云：“未满三日者，可汗而已;已满三日者，可泄而已……其实者，散而泻之”。

汗之、可汗而已，指通过出汗以散邪。《素问》云：“阳加于阴谓之汗”（《阴阳别论》）;“玄府者，汗空也”（《水热穴论》）。《灵枢·决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”汗即津从腠理玄府出，膜府运行输布津液，发汗是通过疏达膜府以行津，开泄膜府之腠理玄府，给邪以出路，使邪随汗而外出。

《灵枢》云：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀，此津液五别之逆顺也”（《五癃津液别》）。“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉;故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下”（《营卫生会》）。膜府之三焦内包藏腑，屏蔽浊气，通行津液，排糟粕浊湿。泻之、可泄而已是通过疏通三焦，给邪以出路，使壅于体内之浊邪从下而出。

叶天士《温热论》把透泄邪气作为治外感温热病的重要法则：“令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”“在卫汗之可也……入营犹可透热转气”或“透风于热外，或渗湿于热下”“若其邪始终在气分，可冀其战汗透邪”;热入营血致斑疹，“急急透斑为要”。《温病条辨》认为“温病亦喜汗解”“妙在导邪外出”。可见，疏达膜府，宣畅气机，开泄腠理玄府，疏通孔窍，给邪以出路，使邪气由里达外、由深出浅而排出。

1.2  条达气血津液，调和营卫

《素问·调经论》云：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生。”《灵枢》云：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休，故阴脉荣其藏，阳脉荣其府，如环之无端，莫知其纪，终而复始，其流溢之气，内溉藏府，外濡腠理”（《脉度》）。“气得上下，五藏安定，血脉和利，精神乃居”（《平人绝谷》）。《金匮要略》云：“若五藏元真通畅，人即安和……若人能养慎……病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注;理者，是皮肤藏府之纹理也。”膜府系统沟通内外上下，是气升降出入之门户，通行气血，渗灌津液，交换营卫。无论外感内伤，皆可导致膜府气机郁滞逆乱，清气不升，浊气不降，营卫失和，瘀血痰浊内生，形成恶性循环，以致痰瘀浊胶结而成痼疾。《医学正传》云：“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不化，此六者皆相因而为病者也。”故治病务必时刻注意疏达膜府，令其调达。膜府系统畅达则升降出入不息，津血营卫渗灌交换不休，“周身节骨毛窍无不贯穿，则气血周流，常如天地流行不已”（《蠢子医》）。

1.3  运药以达病所

中药治病分内治与外治，各自作用途径形式不同。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四藏。气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”膜府三焦根于胃，沟通内外上下，经历五藏六腑，上焦出胃上口，中焦并胃中，下焦别回肠。藥物内服犹如饮食入口，除对少数食道胃肠道疾病有直接作用外，大多数要依赖于脾胃受纳运化和三焦-膜络转输，以到达藏腑与病所，发挥作用。药物外治虽有熏蒸、洗浴、敷贴等不同形式，除对少数皮肤病有直接作用外，大多数依赖于腠理玄府吸收，经膜府络脉-三焦转输。故治病务必疏达膜府，膜府系统畅达则药至藏腑和病所，发挥药物畅气机、行气血、和营卫、调阴阳、祛邪气的作用。

2 疏达膜府药宜辛苦香窜，轻灵活泼

中药治病是以药之性味气势纠偏，性分寒、热、温、凉，味分辛、苦、甘、咸、酸，气味有厚薄，质地分轻、重，药势有升、降、浮、沉。药之不同性味、质地、药势的作用不同。《素问》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴，咸味涌泻为阴，淡味渗泻为阳”（《至真要大论》）。“脾苦湿，急食苦以燥之。”“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。肝欲散，急食辛以散之。”“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”（《藏气法时论》）。辛味发散，开腠理，行气血，散郁滞，通络脉，行津液。苦味降泄，降气肃肺，泄热泻火而存阴液，泄浊通腑，渗泄利湿。辛苦相合则疏达膜府气机，开腠理玄府，通络脉以输布渗灌津血，布散营卫;散中焦郁滞以利运化转输，使清升浊降;利下焦以助元气升发，渗泄水湿于下，使膜府内外畅达，气机升降有序，津血渗灌不休，营卫和，阴阳复归于平衡。

《素问·阴阳应象大论》云：“因其轻而扬之”“味厚则泄，薄则通，气薄则发泄”。膜府系统以通为用，故疏达膜府宜顺其势，药当轻灵活泼，以扬散郁滞，疏畅气血，令其调达，而致平和，病即可愈。《温热经纬》云：“轻药竟可以愈重病，所谓轻可去实也。盖气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，窒滞自通。”

轻灵活泼宜用藤枝药、芳香药、虫类药。藤枝类形态散蔓，枝条散达，取其入药，善走膜络。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。”“凡藤蔓之属，皆可通络宣风……又能宣发者乎。”《本草汇言》云：“藤蔓之属，皆可通经入络”“蔓藤舒筋脉，枝条达四肢”。

芳香药性走窜，走肌表而开腠理玄府，透达络脉以散瘀滯，香气四溢而疏气机，通毛窍以开闭结，辟秽浊而祛邪护正。

虫类善动而性走窜，取其入药，通经脉、开闭结、散瘀滞。吴鞠通云：“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”膜络一体，久病入膜络，气血瘀滞，非虫类不能搜剔。《临证指南医案》云：“散之不解，邪非在表;攻之不驱，邪非着里;补正祛邪，正邪并树无益;故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。”“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根。”“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血俱伤，化为败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动药使血无凝著，气可宣通。”

一般说来，用药宜根据病变部位有所区别。《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”上焦包裹心肺，肺合皮毛，主宣肃，宣布卫气，输布津液;心主血脉，肺朝百脉，心肺以脉相连。上焦之病总以胸阳不宣，肺失宣肃，气机郁滞，血脉不利，津液停滞成痰饮为核心病机。治宜开达上焦，宣通胸阳，宣肺肃肺，疏通脉络，以辛开苦泄、轻扬透散为主，以辛开达膜络、开宣肺气，以苦泄热燥湿、肃降肺气，轻扬既可引药从胃中上达上焦，外达腠理，扬散邪气，又药不过病所，所谓“治上焦如羽”。常用麻黄、桂枝、羌活、青蒿、金银花、连翘、薄荷、淡豆豉、香薷、荷叶、芦根、苏叶、桑叶、半夏、贝母、瓜蒌、薤白、苏子、杏仁、桔梗、葶苈子、淡竹叶、丹参、川芎等。

膜府系统根于脾胃，又包裹脾胃，脾主运化和升清，胃主受纳腐熟和降浊，脾以膜与胃相连而为胃行津液。中焦之病主要是脾胃气机升降失常，运化腐熟失职，清气不升，浊气不降，水湿秽浊内生。药宜辛苦配芳香之品，如半夏、生姜、厚朴、草果、枳实、石菖蒲、槟榔、茵陈、青蒿、藿香、白豆蔻等，以辛行气散滞、行津化湿、助脾升运，以苦降涌泄浊邪，以芳香辟秽、醒脾开胃，脾胃健运，清升浊降，滞散湿化，则气机畅通，三焦无阻，复归于平。《温热论》云：“舌上白苔粘腻，吐出浊浓涎沫者，其口必甜，此为脾瘅，乃湿热气聚，与谷气相抟，土有余也，盈满则上泛，当用佩兰叶芳香辛散以逐之。若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄;否则闭结中焦，不能从募原达出矣。”

下焦连肾与膀胱，主渗泄湿浊、排泄糟粕。肾藏精为先天之本，又主水，肾合膀胱三焦，腠理皮毛为其应。肾为脉之根，肝藏血，肾藏精，精血同源。膀胱为州都之官，主排泄水浊。病在下焦主要是下元不固，元气郁滞，水湿内停，浊气不降，蓄血蓄水并见。治当培元固本、开泄下焦，宜辛甘咸配苦降淡渗，如鳖甲、龟板、穿山甲、青蒿、竹叶、猪苓、木通、车前子、茯苓、泽泻、通草、滑石、牛膝、泽兰。辛甘发散以行气血、升发元气、行津液，咸入血脉而散结。辛咸相合则发散血中之邪，搜剔膜络之邪，以使邪气外透。甘能益气，甘咸相合则益精血以培元固本。苦能涌泄降浊，淡渗能渗湿利尿，咸味涌泄，苦咸淡相合则渗利下焦，使浊邪从下而出。

3 疏达膜府的辨证应用

病性有寒与热、虚与实之分，病位有表与里、上与下之别，故应坚持辨证论治的原则，灵活应用疏达膜府法。

3.1  病在卫表宜开腠透邪

卫表病包括表证和肌表筋骨病，《素问·至真要大论》云：“其在皮者，汗而发之……其实者，散而泻之。”汗是津从腠理玄府而出，故汗而发之不单指发汗，包括开腠理以发散郁滞，透邪从肌腠而出。

3.1.1  卫表证宜辛开汗解  外感病初期，邪气首犯卫表，郁阻腠理玄府，卫阳被遏，肺气失宣，病位较浅，正邪交争，邪易达外。治宜因势利导，辛开透邪和开宣肺气相结合，以开达腠理玄府、宣布卫气、泄卫透邪[4]。

外感寒邪所致卫表寒证，治宜开腠理、宣肺气、布津液，以发汗透邪。药宜辛温合辛甘、芳香宣透，常用麻黄、桂枝、生姜、细辛、白芷、荆芥、羌活、葱白之类，代表方有麻黄汤、九味羌活汤、桂枝汤、葱豉汤、荆防败毒散之类。

外感温热病邪所致肺卫证，当“辛凉泄卫，透汗为要”“令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”（《温热论》）。药宜辛凉苦甘、芳香轻宣，用意非在发汗而在开宣腠理玄府，使肺气宣，气机畅，腠理通达，营卫调和，津液四布，自然汗出而邪随汗解。常用葛根、柴胡、薄荷、牛蒡子、桑叶、菊花、金银花、连翘、桔梗、杏仁、淡豆豉、白芷。吴鞠通《温病条辨》继承叶氏之说，制订辛凉平剂银翘散、辛凉轻剂桑菊饮及桑杏汤，皆取辛凉轻扬芳香之品，以宣透上焦，疏达肺卫，正所谓透解表邪犹如拂尘，用力不能过重。吴氏自注银翘散云：“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味浓而入中焦矣……盖肺位最高，药过重，则过病所。”温热病肺卫证，过于寒凉则药过病所，使邪气内陷，故郁闭严重者宜稍佐辛温，既开腠透邪，又防邪气冰伏。张子培治温病初起表邪较盛或寒热属性不明显者，用银翘散加麻黄一二钱（《春温三字诀》）。

湿为阴邪，易遏阳气，治宜开泄。寒湿宜辛开芳透，药用香薷、佩兰、羌活，方如羌活胜湿汤、香薷饮、新加香薷饮。湿热郁遏卫阳，宜辛凉芳宣，常用藿香、佩兰、香薷、薄荷、大豆卷、杏仁、荷叶、石菖蒲、竹叶等，方如清暑益气汤、三仁汤、薏苡竹叶散。

阴虚感邪佐甘淡甘寒之玉竹、沙参、麦冬、芦根、梨皮、西瓜皮、甘蔗汁、天花粉、生地黄等，以滋阴资汗，方如葳蕤汤、加减葳蕤汤。气虚感邪佐人参、党参之类，以益气助运，方如人参败毒散、参苏饮、活人败毒散。阳虚寒束佐附子、人参、桂枝之类，以温阳化气、鼓舞正气，方如麻黄附子细辛汤。气机郁滞配柴胡、桔梗、厚朴、杏仁、苏梗、藿梗、枳壳、瓜蒌、丹参、川芎等，以条达膜络气血。

3.1.2  病在筋骨佐以开腠通络  筋骨肢节病病因病机不外乎三类：一是外感邪气，壅滞筋骨肢节，营卫不和所致，如痹病、骨疽。《灵枢》云：“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深……故皮肤痛。留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉……留而不去，传舍于俞，在俞之时，六经不通四肢，则肢节痛，腰脊乃强”（《百病始生》）。“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。然不能陷，骨髓不为焦枯，五藏不为伤，故命曰癰”（《热癰》）。《济生方·痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”二是因藏腑失调，气血不足导致筋骨肢节失养，或痰湿浊气流注所致，如骨痿、筋痿、痛风。《丹溪心法》论痛风云：“风湿与痰饮流注经络而痛”。三是跌扑损伤所致，如骨折、脱位等。膜府系统通行元气，运行输布气血，渗灌津血，以滋养筋骨。《灵枢·决气》云：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”筋骨肢节相对藏腑而言为表，且腠理络脉分布于筋骨，故治筋骨肢节之病应重视开泄腠理，药宜辛开辛咸透泄、芳香走窜、搜剔破瘀之类，常用麻黄、桂枝、肉桂、白芥子、羌活、桑枝、独活、细辛、白芷、忍冬藤、石楠藤、络石藤、青风藤、雷公藤、青蒿、薏苡仁、乳香、没药、姜黄、地龙、蜈蚣、僵蚕、乌梢蛇、五花蛇、全蝎等，一则开腠理以使邪气外透，二则通膜络以开闭结，以输布渗灌气血津液而滋养筋骨。《外科证治全书》云：“阴疽之形……非麻黄不能开腠理，非肉桂、炮姜不能解寒凝。腠理一开，寒凝一解，气血流行，则患随消矣。”风寒湿痹病宜开泄腠理以透邪，方如蠲痹汤、宣痹汤、麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝附子汤、独活寄生汤。邪热癰滞宜辛凉开达透热，药用金银花、连翘之类，方如五味消毒饮、普济消毒饮。阴寒凝滞宜辛温开达，方如乌头汤、阳和汤。脉络瘀滞宜开达腠理，通脉络，方如身痛逐瘀汤、小活络丹、大活络丹。

3.2  里热发散，开腠泄热

《素问》云：“阳盛则身热，腠理闭，喘麤为之俛抑，汗不出而热，齿干，以烦冤腹满，死，能冬不能夏。阴胜则身寒，汗出身长清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满，死”（《阴阳应象大论》）。“寒则腠理闭，气不行，故气收矣”（《举痛论》）。“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，令寒气在外，则上焦不通，上焦不通则寒气独留于外，故寒栗……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热……上焦不通利则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”（《调经论》）。 “体若燔炭，汗出而散”（《生气通天論》）。《灵枢·癰疽》云：“营卫稽留于经脉之中则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”发热是外感病常见的表现，主要是阳气怫郁所致。热性蒸腾外达，外达则热散，故以开腠透泄为要，所谓“火郁发之”。刘完素著《素问玄机原病式》等，认为玄府郁闭，阳气怫郁则发热，热病“不可峻用辛温大热之药”，但可辛凉发散，“如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药，皆能开发郁结。”朱丹溪著《丹溪心法》《局方发挥》《格致余论》等，认为火盛而体虚之人，不可骤用凉药，应从治或反佐，兼用生姜之类温散;火邪内郁不得宣散泄越可用发散法，用李东垣补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤、火郁汤等。叶天士《温热论》认为“火郁内伏，大用清凉透发。”

3.2.1  里实气分热宜辛开清泄  寒邪化热入里，或温热之邪在气分，则表里俱热。热性蒸腾外越，故治当因势利导，药宜辛寒，以辛开膜透邪，以寒降泄邪热，不可早用或过用苦寒沉降之品，以防寒降过度而使邪气冰伏内陷[4]。章虚谷注《外感温热篇》云：“清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭。”

热在上焦，尚未里结，当轻清透达为主，所谓“治上焦如羽”，药用柴胡、葛根、金银花、黄芩、桔梗、杏仁、连翘、栀子、淡豆豉、薄荷、青蒿等辛凉轻清之品，以开宣腠理玄府而透邪外达，以凉制热，方如栀子豉汤、加味栀子豉汤、桔梗散。

暑伤上焦气分，宜辛凉清透、清热涤暑，药用青蒿、栀子、淡豆豉、连翘、薄荷、通草、滑石、淡竹叶、枇杷叶、西瓜翠衣、荷叶之类。

湿热郁阻三焦，宜豆豉、杏仁、桔梗、栀子之类宣透上焦以泄卫透热，以青蒿、石菖蒲、蔻仁之类芳香轻扬畅通中焦、化湿透邪，以薏苡仁、茯苓皮、竹叶、滑石、通草之类淡渗利下焦而导湿热从下出，方如薏苡仁竹叶散、三仁汤、《重订广温热论》新加栀子豉汤加减。

气分热盛，里热蒸迫，当辛凉开泄与辛寒清泄并举，透热达外。主药为石膏，石膏辛甘大寒，开腠理而解肌透邪外出，质重性寒而清泄肺胃，配麻黄、桔梗、杏仁、竹叶之类以宣肃肺气，方如麻杏石甘汤。

气分热盛，津液耗伤，腑失津润，结成里实，大便秘结，当通泄中下二焦，以辛畅膜府气机、行气津，以苦寒涌泄通腑而导热下泄，药如厚朴、枳实、瓜蒌、石膏、大黄、芒硝，可配伍甘寒之品以生津增液润肠，配瓜蒌、杏仁、桔梗之类宣肃上焦肺气以助通腑，方如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、增液承气汤、宣白承气汤、白虎承气汤、凉膈散。

《素问·评热病论》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。”邪盛而正不虚，势均力敌，正邪交争则高热寒战，甚至四肢厥冷，继而汗出，此汗为战汗。当此之时，宜因势利导，开泄腠理，战汗透邪。《温热论》云：“若其邪始终在气分流连者，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。”汗源于脾胃运化水谷所生之津液，故战汗透邪以益胃生津为主，辅以服饮米汤、粥。王孟英《温热经纬》云：“直待将战之时，始令多饮米汤，或白汤，以助作汗之源”。但不可过度使用和汗出过多，以防伤津耗气，邪解后应甘寒清养。

三阳合病，邪热壅盛，当辛凉开腠理以透热，辛苦辛寒泄气除热。常用柴胡、葛根、栀子、黄芩、石膏之类，方如柴葛解肌汤。《成方便读》云：柴葛解肌汤“治三阳合病，风邪外客，表不解而里有热者。故以柴胡解少阳之表，葛根、白芷解阳明之表，羌活解太阳之表，如是则表邪无容足之地矣。然表邪盛者，内必郁而为热，热则必伤阴，故以石膏、黄芩清其热，芍药、甘草护其阴，桔梗能升能降，可导可宣，使内外不留余蕴耳。用姜、枣者，亦不过藉其和营卫，致津液，通表里，而邪去正安也。”

3.2.2  热入营血佐开膜透热  营血行脉中，膜络一体，络脉是气血营卫出入之所。邪入脉中，耗伤营津，与血搏结则瘀滞，血从络脉而出则为斑疹。血溢络外则在一定程度上可使邪气随血而出，《温疫论》云：“从外解者，或发斑”“出表为斑，则邪毒亦从而外解”。热入营血应在清营凉血散血的基础上，注意开达膜络、宣畅气机，使热有外达透出之路。《温热论》云：“入营犹可透热转气”“从风热陷入者，用犀角、竹叶之属;从湿热陷入者，犀角、花露之品”“黑而隐隐四旁赤色者，乃火郁内伏，大用清凉透发”“若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入募原，未归胃腑，急急透解”。竹叶清热而宣郁，花露芳香化湿清热以开郁，透风热用金银花、连翘、薄荷等，透湿热用青蒿、金银花等。《温病条辨》云：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”“疹系红点高起，麻、痧皆一类，系血络中病，故主以芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血也。”方如清营汤、清宫汤。

温热逆传包络或痰热蒙蔽机窍，以石菖蒲、郁金清心豁痰、开窍通闭，以连翘轻清透泄，方如菖蒲郁金汤。高热、神志昏迷配麝香以芳香开窍、通闭透邪，方如安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。瘀热阻闭机窍，当凉血散血，佐连翘、郁金、麝香之类开窍透热，方如犀珀至宝丹、犀地三汁饮。《温热论》云：“初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也;纯绛鲜泽者，包络受邪也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等清泄之。延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络即闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭”。《温病条辨》云：安宫牛黄丸“合四香以为用，使固闭之邪热温毒深在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪秽自清，神明可复也”。

三焦热盛宜开腠理以宣通上焦，畅中焦以散郁滞，泄下焦而通腑气以导热从下出，常用杏仁、麻黄、柴胡、葛根、薄荷、栀子、连翘、大黄、滑石、蝉蜕之类，方如升降散、防风通圣散。《医方考》云：防风通圣散中“防风、麻黄解表药也，风热之在皮肤者，得之由汗而泄;荆芥、薄荷清上药也，风热之在巅顶者，得之由鼻而泄;大黄、芒硝通利药也，风热之在肠胃者，得之由后而泄;滑石、栀子水道药也，风热之在决渎者，得之由溺而泄。风淫于膈，肺胃受邪，石膏、桔梗清肺胃也，而连翘、黄芩又所以祛诸经之游火;风之为患，肝木主之，川芎、归、芍和肝血也，而甘草、白术又所以和胃气而健脾。诸痛疡疮痒，皆属心火，故表有疥疮，必里有实热。是方也，用防风、麻黄泄热于皮毛;用石膏、黃芩、连翘、桔梗泄热于肺胃;用荆芥、薄荷、川芎泄热于七窍;用大黄、芒消、滑石、栀子泄热于二阴;所以各道分消其势也。乃当归、白芍者，用之于和血;而白术、甘草者，用之以调中尔。”

恩师张学文教授认为外感高热是邪热内郁所致，不可过度寒凉和妄用冷敷，以免汗孔闭塞而闭门留寇，常用薄荷、荆芥各30 g，煎水擦浴，以宣发透邪，冀汗出热解[4]。

恩师路志正教授认为外感发热是气机郁遏、阳气内郁所致，当发散透热。邪热闭塞气机，阳气郁陷致发热、热厥，以火郁汤、白虎汤、凉膈散等，清热散火，疏通闭塞，畅达表里，使郁火发越于外。邪热损伤藏腑经络，痰瘀郁闭气机之壮热、无汗、寒战、厥逆烦躁、斑疹不透，以栀子豉汤、越鞠丸、承气汤等，开郁闭，畅达气血，使郁火发泄于外。湿热郁遏发热，以三仁汤、薏苡竹叶散、半夏泻心汤等，辛开苦降、化湿透热。正虚热陷之厥逆、斑疹不透，用保元汤、生脉散、增液汤等，鼓舞正气，透发郁火[4]。

3.2.3  里虚热宜补中寓透  外感病后期，正气已虚，余邪未尽，肺胃津伤，宜甘寒清养，配花露、桑叶、芦根汁、竹叶之类，轻泄透邪，方如竹叶石膏汤、沙参麦冬汤、清燥救肺汤、二冬二母散。邪伏阴分，脉络瘀滞，夜热早凉、无汗，宜育阴佐芳香通络，以青蒿、鳖甲宣通膜府脉络，搜剔经脉之邪，透邪外出，方如青蒿鳖甲汤。《温病条辨》云：青蒿鳖甲汤“以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪;以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出”。

膜府沟通内外上下，输布渗灌气血津液，以协调阴阳。藏腑失调，气血津液生化不足，或久病耗伤气血津液，则膜府输布渗灌失常，内外上下阴阳失调而生内热。气虚而郁，郁久化火生热，宜补虚助运，在补气基础上，佐柴胡、升麻、郁金之类，以开达膜府、畅气机、散郁热，方如补中益气汤、麻黄升麻汤、益气聪明汤、补脾胃泻阴火汤、《宣明论方》人参白术散。恩师路志正教授治脾虚火郁发热用东垣升阳散火汤、火郁汤，以升阳散火、透邪外出。少阳三焦气机郁热用逍遥散、小柴胡汤，以解除郁滞，运转枢机，使郁火发泄于外[4]。

阴血津液不足则膜府无以输布渗灌，机体失润，虚热内生，宜生津增液，佐开达膜府以行气布津。《三消论》云：“消渴小便多者……盖燥热太甚，而三焦肠胃之腠理，怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能泄，浸润于外，荣养百骸，故肠胃之外，燥热太甚，虽复多饮于中，终不能浸润于外，故渴不止。小便多出者，为其多饮，不能渗泄于肠胃之外，故数溲也……消渴之证，乃肠胃之外燥热，痞闭其渗泄之道路，水虽入肠胃之内，不能渗泄于外，故小便数而复渴。”《素问玄机原病式》论燥病云：“寒月甚而暑月衰者，由寒能收敛，腠理闭密，无汗而燥，故病甚也。热则皮肤纵缓腠理疏通而汗润，故病衰也。”故治当在滋阴的基础上，佐以辛凉开泄之品，如桑叶、葛根、柴胡、生姜，以畅膜府、开腠理、行津液，达到润燥目的，方如清燥救肺汤、沙参麦冬汤、一贯煎、新加黄龙汤、丹栀逍遥散、《宣明论方》紫苑散。

3.3  里寒宜辛开温散，宣布卫气

《素问·痹论》云：“卫者，水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈”。《灵枢·本藏》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。卫属阳，主温煦机体，故无论外感内伤，里寒证均应开达膜府、宣布卫气，以温煦藏腑。

外感寒邪，直中于里，郁遏阳气，宜开达膜府、宣发卫气、温阳散寒，常用桂枝、生姜、干姜、细辛、羌活、桔梗、瓜蒌、附子之类。上焦寒实宜辛温宣通，方如三物小白散、桔梗白散、桂枝甘草汤、瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤、橘皮枳实生姜汤、桂枝生姜枳实汤。中焦寒实宜辛开温散、分消走泄，畅达膜府，方如大黄附子汤、三物备急丸、温脾汤。下焦寒实宜辛开苦降，方如椒桂汤、天台乌药散。

里阳虚弱，寒从内生，宜甘温补阳实卫，佐以开腠理、畅膜府、宣卫气、行元气，常用人参、党参、白术、桂枝、附子、干姜、肉桂、桔梗、瓜蒌、细辛。上焦虚寒宜甘温益气、宣通胸阳、活血化痰，方如《圣济总录》紫苏子丸、七香丸、黄芪汤、枳壳汤。中焦虚寒宜温中益气，佐以辛开健脾升清，苦降和胃降浊，方如理中丸、甘草干姜汤、胡椒理中丸、黄芪建中汤、厚朴生姜甘草半夏汤、桂枝人参汤、桂枝加大黄汤、附子粳米汤。下焦虚寒宜温肾壮阳，佐以辛开升发阳气、苦降渗泄浊阴，方如四逆汤、真武汤、肾气丸、五苓散、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等。厥阴虚寒宜甘温益气、开达膜府、疏通气机，方如四逆散、当归四逆汤、吴茱萸汤之类。

湿温后期，阳气已伤，邪伏阴分，宜温阳透邪。以辛热甘温之附子、桂枝、干姜、细辛、鹿茸等，补阳实卫，发散邪气;以辛苦甘淡之茯苓、茵陈、通草、竹叶、泽泻等，利泄中下二焦而渗邪于下;以鳖甲、龟板之类补肾兼以入络而散结、疏通气血。方如肾气丸、济生肾气丸、《温病条辨》鹿附汤、安肾汤、扶阳汤、双补汤。《温病条辨》云：“少阴三疟，久而不愈，形寒嗜卧，舌淡脉微，发时不渴，气血两虚，扶阳汤主之……夫少阴疟，邪入至深，本难速已;三疟又系积重难反，与卫气相失之证，久不愈，其常也。既已久不愈矣，气也血也，有不随时日耗散也哉！形寒嗜卧，少阴本证，舌淡脉微不渴，阳微之象。故以鹿茸为君，峻补督脉，一者八脉丽于肝肾，少阴虚，则八脉亦虚;一者督脉总督诸阳，为卫气之根本。人参、附子、桂枝，随鹿茸而峻补太阳，以实卫气;当归随鹿茸以补血中之气，通阴中之阳;单以蜀漆一味，急提难出之疟邪，随诸阳药努力奋争，由卫而出。”

3.4  痰饮为患宜辛开分泄

膜府三焦行津液，津液停滞则成痰饮。故痰饮为患宜在辨证施治的基础上，佐以开达膜府，开腠理以透水湿从肌腠而出，畅中焦以行水湿，利下焦以导水湿从尿而出。痰饮壅滞上焦宜佐辛开宣肺、开腠理以透水湿出肌腠，佐辛苦以肃降水湿从下而出。药选麻黄、桔梗、葶苈子、苏子、杏仁、茯苓、赤小豆，方如越婢汤、麻黄杏仁薏苡仁甘草汤、葶苈大枣泻肺汤、宣痹汤、千金苇茎汤加滑石杏仁汤、栀子生姜豉汤等。

痰湿壅滞中焦宜健脾和胃、辛开苦降。以辛开行津液而化湿，以苦泄降水湿而下渗兼以燥湿。药如生姜、草果、石菖蒲、苍术、半夏、青蒿、厚朴、薏苡仁、藿香之类，方如胃苓汤、平胃散、加减正气散、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、王氏连朴饮、甘露消毒丹、三石汤、茯苓皮汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、茵陈五苓散、二金汤、薏苡竹叶散、温胆汤等。

饮留下焦宜辛开苦泄。以辛行津液而化湿，以苦渗泄下焦而导水湿从下而出。药如竹叶、通草、茯苓、猪苓、滑石、泽泻之类，方如五苓散、六一散、猪苓汤、白头翁汤、滑石藿香汤、宣清导浊汤、断下渗湿汤方、八正散、小蓟饮子等。

3.5  瘀血为患宜通膜络

络脉是气血渗灌内外之所，膜络一体，故瘀血为患，务必开达膜府，畅达膜络，以行气血、开闭结。初病入膜络，气血郁滞，脉络失和，贵在辛开透邪、疏通气血，药如桂枝、细辛、葛根、川芎、赤芍、丹参、红花、桃仁之类，方如桃红四物汤。久病入络，贵在辛香窜通，药如麝香、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、水蛭、虻虫、五花蛇、麝香、鳖甲之类。

气虚血瘀配伍益气助运之品，药如黄芪、党参，方如补阳还五汤。寒凝血瘀配辛温散寒之品，药如桂枝、細辛、附子之类，方如当归四逆汤。气滞血瘀配伍理气之品，药如柴胡、陈皮、青皮、枳壳之类，方如复元活血汤。热郁血瘀配伍清泄邪热之品，如犀角、金银花、丹皮、赤芍，方如清营汤。阴血亏虚配伍滋阴养血之品，药如地黄、当归、玉竹、鸡血藤、白芍、葛根、天花粉之类。津亏燥热血瘀配伍生津增液润燥之品，药如沙参、麦冬、生地黄之类。痰瘀互结配伍化痰散结走窜之品，药如白芥子、僵蚕、地龙、瓜蒌、川贝母、半夏、海藻、昆布、石菖蒲之类。

瘀在头面，配伍芳香通窍之品，药如麝香、白芷，方如通窍活血汤。瘀在上焦，配开宣肺气、化痰之品，如桔梗、枳壳，方如血府逐瘀汤。瘀在腹部，配伍疏肝理气、健脾理气、降浊之品，药如柴胡、郁金、厚朴、枳实、大黄之类，方如膈下逐瘀汤、大黄牡丹皮汤。瘀在下焦少腹，配伍沉降下气香窜之品，药如沉香、小茴香、大黄、桃仁、通草之类，方如桃核承气汤、桂枝茯苓丸、下瘀血汤、抵挡丸、少腹逐瘀汤。瘀在四肢，配伍辛开走窜、祛风通络之品，药如羌活、秦艽、地龙、蜈蚣、水蛭、全蝎、鸡血藤、姜黄、木瓜、牛膝之类，方如身痛逐瘀汤、小活络丹、大活络丹。

参考文献

[1] 刘绪银.基于中医认识思维模式探讨膜府系统的形质——中医膜府学说之一[J].湖南中医药大学学报，2018，38（10）：1093-1098.

[2] 刘绪银，雷  霆.膜府系统的生理初探形质——中医膜府学说之二[J].湖南中医药大学学报，2018，38（12）：1359-1362.

[3] 刘绪银，雷  霆.膜府系统的病理特征——中医膜府系统学说之三[J].湖南中医药大学学报，2019，39（2）：149-152.

[4] 刘绪银.论透邪法在温病治疗中的应用[N].中国中医药报，2016-04-27（4）.