国医大师熊继柏运用宣痹汤治疗疑难病症举隅

周天梅

〔摘要〕 国医大师熊继柏教授临床上善于诊治各种疑难杂症，本文列举熊老师运用宣痹汤复方治疗疑难病案例：反复发热案、淋巴瘤发热案、类风湿性关节炎案、发热皮疹案、肺部占位并全身结节案5则，其病机均属湿热痹阻经脉，通过对上述异病同治案例的分析，以示熊继柏教授的辨证思路，并为临床上应用宣痹汤提供参考。

〔关键词〕 宣痹汤;疑难病症;反复发热;发热皮疹案;熊继柏

〔中图分类号〕R249.8       〔文献标志码〕B       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.002

〔Abstract〕 National TCM Master and Professor XIONG Jibo is good at diagnosing and curing various difficult and complicated diseases clinically. This paper lists five Prof. XIONG Jibo's cases of treating difficult and complicated diseases with Xuanbi Decoction Compound， including recurrent fever， lymphoma fever， rheumatoid arthritis， fever and rash， as well as pulmonary occupying lesions with nodules all over the body. Their pathogenesis is meridian blockage due to dampness-heat. Through analyzing the above cases of the same treatment for different diseases， the paper shows Prof. XIONG Jibo's thought of syndrome differentiation and offers references for clinical application of Xuanbi Decoction.

〔Keywords〕 Xuanbi Decoction; difficult and complicated diseases; recurrent fever; fever and rash; XIONG Jibo

国医大师熊继柏教授业医六十余年，博通古典医籍，善于辨证施治，因证选方，临证经验丰富，思维敏捷，常执简驭繁，治疗疑难杂症疗效卓著。本文例举熊老师运用宣痹汤治疗疑难病5例验案，以飨同道。

宣痹汤出自《温病条辨》，具有清化湿热、宣痹通络之功效，为主治湿热痹证的常用方。《温病条辨·中焦篇·湿温》云：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”[1]

1 反复发热案

谢某某，女性，54岁，湖南慈利县居民，门诊病历。

初诊（2018年5月30日）：反复发热4年余不愈，体温于38～39 ℃之间波动，发病前背冷即作，发热时两耳发胀，额前头痛，口苦，疲乏，小便黄，大便较干，每2日1行。舌紫苔薄黄腻，脉弦细数。辨证：患者反复发热，寒热往来，口苦，尿黄，脉弦，考虑少阳化火之征，大便干为津液输布不利。治法：和解少阳，疏风清热。主方：小柴胡汤合葛根选奇汤。处方：党参、法半夏、防风、羌活各10 g，柴胡20 g，黄芩、地骨皮各15 g，葛根40 g，甘草6 g。20剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

二诊（2018年6月22日）：额前头痛显减，但仍反复发热，并出现四肢关节肿痛，精神疲乏，伴咳嗽，二便同前，舌边紫，苔黄腻，脉弦细数。辨证：患者服用小柴胡汤合葛根选奇汤后头痛减轻，但发热仍反复，结合患者出现四肢关节肿痛症状及尿黄大便干，考虑为湿热闭阻经络，舌边紫，苔黄腻为湿热下注有瘀之象。主方：宣痹汤合四妙散加减。处方：苍术、汉防己各6 g，黄柏、秦艽、杏仁、连翘、法半夏、蚕砂、赤小豆、海桐皮、地骨皮各10 g，川牛膝、滑石、片姜黄各15 g，薏苡仁20 g，栀子8 g。20剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

三诊（2018年7月18日）：发热已止，身痛已缓，苔黄腻，尿色变清，大便较前通畅，1日1行，舌边紫，脉细略数。处方：苍术、汉防己各6 g，黄柏、栀子各8 g，川牛膝、赤小豆、滑石、片姜黄各15 g，薏苡仁20 g，秦艽、杏仁、连翘、法半夏、蚕砂、海桐皮、地骨皮、桃仁各10 g。再进20剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

四诊（2018年8月12日）：服药后发热完全控制，家属突然前来告知昨因受风发热复加，热势甚高，且腮及下颚疼痛，全身關节疼痛，大便可。辨证：时值暑天，考虑暑湿外感。主方：新加香薷饮加味。处方：香薷6 g，厚朴、白扁豆、金银花、连翘、黄芩各15 g，滑石20 g。共5剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

五诊（2018年8月17日）：服上药后发热即退，全身关节酸痛大减，口苦，尿黄，大便干。舌边紫苔薄白，脉细数。续前宣痹汤合四妙散加减30剂巩固疗效。此后患者一直未再发热。

按语：此例患者反复发热4年，多治不效，病机复杂，先从少阳论治，头痛减轻，而发热仍反复。患者舌苔黄腻，且一身关节疼痛，考虑为湿热阻滞肌肤、经脉，湿性粘滞，故发热缠绵难愈。《临证指南医案·卷七·痹》：“经热则痹”[2];清·吴鞠通认为痹之兼乎热者，亦复不少，并提出湿热痹，热痹势缓而治反难[1]。故熊老师考虑从温病入手，予宣痹汤合四妙散加减，宣痹汤清热化湿，通络止痛;四妙散亦为治疗湿热下注经脉的常用方，加秦艽祛风湿，地骨皮清虚热，桃仁活血通便，上方共同治疗湿热阻滞经脉反复发热4年余之证，20天获效，2月余治愈。显示了宣痹汤的神奇效验[3]。

2 淋巴瘤发热案

杨某某，女性，63岁，湖北襄阳人，门诊病历。

初诊（2018年8月31日）：有T细胞淋巴瘤病史，现反复发热1年，中午开始发热，晚上热势高，体温在38.5～39.5 ℃之间，伴畏寒，无汗，一身关节疼痛，大便粘滞，尿色黄，舌苔黄白腻，脉细数。辨证：湿注经络，热郁关节，治法：清热利湿，除痹止痛。主方：宣痹汤加味。 处方：汉防己6 g，苦杏仁、法半夏、栀子、海桐皮、青蒿各10 g，滑石、薏苡仁各20 g，片姜黄、蚕砂、赤小豆、地骨皮、连翘各15 g。20剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

二诊（2018年10月17日）：服药后体温下降，37.0～37.8 ℃左右波动，近日感冒复发热，伴颈部淋巴结肿大，全身疼痛。苔黄腻，脉细数。辨证：热毒壅滞，弥漫关节。治法：清热解毒，疏风散邪。主方：普济消毒饮加味。 处方：黄芩、陈皮、桔梗、板蓝根、牛蒡子、玄参、夏枯草、地骨皮各10 g，黄连3 g，柴胡、连翘各15 g，马勃、甘草各6 g，浙贝母30 g。30剂，日1剂，水煎服，分2次温服。此后患者体温一直正常，颈部淋巴结消退。

按语：此患者有淋巴瘤病史，反复发热，一身关节疼痛。舌苔黄白腻，脉细数， 此为湿热流注经络关节，湿热郁滞，故发热持久不退，关节疼痛，其舌苔黄白腻，脉细数，均为湿热之象，故予宣痹汤清热利湿，除痹止痛，加青蒿、地骨皮清虚热，服药后热势明显下降，后因外感复热，颈部淋巴结肿大，续以普济消毒饮（出自《东垣试效方》）清热解毒，疏风散结，方中黄芩、黄连、板蓝根、连翘清热解毒，夏枯草清热泻火，桔梗、牛蒡子、马勃清热利咽，浙贝母清热化痰，先后50余剂收功。

3 类风湿性关节炎案

叶某某，女性，69岁，湖南临澧人，门诊病历。

初诊（2018年12月21日）：类风湿性关节炎，一身关节疼痛十余年，现左侧腿部疼痛明显，疼痛时局部关节发热、肿胀，大便秘，尿频数灼热，舌苔薄黄腻，脉弦数。辨证：湿热下注，郁滞关节。治法：清利湿热，通络止痛。主方：宣痹汤合四妙散加减。处方：苍术6 g，黄柏、萆薢、秦艽、当归、桃仁、连翘、蚕砂、海桐皮、栀子各10 g，川牛膝、薏苡仁各20 g，汉防己6 g，滑石、片姜黄、赤小豆各15 g，煅乳香、煅没药、甘草各6 g。30剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

二诊（2019年1月18日）：全身关节疼痛明显缓解，左腿肿胀消退，略感头晕，大便通畅，小便色黄。舌紫苔黄，脉弦数。效不更方，续前四妙散合宣痹汤。处方：苍术、当归、汉防己6 g，黄柏、萆薢、秦艽、五加皮、茯苓皮、海桐皮、片姜黄、杏仁、连翘、蚕砂、法半夏各10 g，川牛膝、薏苡仁各20 g，赤小豆、滑石15 g，栀子8 g。30剂，日1剂，水煎服，分2次温服。 按语：类风湿性关节炎主症为指关节疼痛、麻木、肿胀、活动不利，属中医学“痹证”范畴。《黄帝内经素问·痹论篇》：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”此“痹热”一说，提示了热痹形成的机制在于“阳遭阴”[4]，即阳热伤阴，此患者关节肿痛十余年，伴关节发热，肿胀，便秘，尿灼热，属热痹，舌苔薄黄腻，脉弦数均为湿热下注之象，故予四妙散合宣痹汤清热利湿，宣痹止痛，加萆薢、五加皮、秦艽祛风湿消肿止痛，当归养血活血止痛，茯苓皮健脾利湿，服药2月而诸症显减。

4 发热皮疹案

邓某某，女性，29岁，湖南石门县人，门诊病历。

初诊（2018年5月20日）：持续发热20余天，体温波动于37.8～38.5 ℃之间，一身酸重疼痛，自汗，汗后热止，疲乏，夜间偏头痛，近日咳嗽，气促，一身散在皮疹、瘙痒。舌红苔薄黄，脉滑数。胸部CT（湘雅常德医院）示：（1）右中肺、右下肺后基底段小结节：良性结节可能性大，建议追查;（2）肝右叶多發钙化灶。辨证：湿热郁滞肌肤，肺失宣肃。治法：清热化湿，泻肺止痒。主方：宣痹汤合泻白散加减。处方：桑白皮、地骨皮、滑石、薏苡仁各15 g，知母、杏仁、片姜黄、连翘、栀子、法半夏、蚕砂、赤小豆、海桐皮、浮萍各10 g，川贝母8 g，汉防己6 g。20剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

二诊（2018年6月22日）：病史如前，体温下降至38 ℃以下，皮疹大部分消退，自汗改善，咳嗽减少，一身酸痛明显减轻，舌红苔薄黄，脉滑。效不更方，续前宣痹汤合泻白散加减。处方：桑白皮、地骨皮、滑石、薏苡仁各15 g，知母、杏仁、片姜黄、连翘、栀子、法半夏、蚕砂、赤小豆、紫草、浮萍、海桐皮各10 g，川贝母8 g，黄柏、汉防己各6 g。20剂，日1剂，水煎服，分2次温服。服药后患者体温降至正常，全身酸痛、咳嗽、皮疹均消失，半年随访未再复发。

按语：患者湿热痹阻肢体经络肌肤，故见一身酸痛;热逼津液外泄，则自汗;肺热上扰，肺失宣肃，故咳嗽气喘;肺合皮毛，湿热郁滞肌肤不得越，故见皮疹。熊老师予宣痹汤清热除湿，透疹止痛，合泻白散泻肺热，止咳喘，加紫草、浮萍清热透疹，知母清水热，川贝止咳平喘，上方加减40剂使诸症皆平。

5 肺部占位并全身结节案

金某某，男性，53岁，湖南石门人，门诊病历。

初诊（2018年9月7日）：肺部占位，发热恶寒，一身肢节疼痛，双腿右手臂肿胀，全身长结节，右侧腹部表皮肿块异常疼痛，面色淡黄，苔黄腻，脉滑数。辨证：湿热内蕴，不得宣发，故发热恶寒;湿阻关节经络，则肢节肿胀疼痛。治法：清利湿热，散结止痛。主方：加味宣痹汤。处方：汉防己8 g，杏仁、栀子、法半夏、海桐皮、秦艽、五加皮各10 g，片姜黄、连翘、蚕砂、赤小豆、茯苓皮、白花蛇舌草各15 g，薏苡仁、滑石各20 g，煅乳香、煅没药各6 g，浙贝母30 g。30剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

二诊（2018年10月10日）：病史如前，发热恶寒已止，肢节疼痛显减，双腿肿胀消退，全身结节及右侧腹部表皮肿块有缩小，面色淡黄，苔黄腻，脉滑略数。效不更方，续前宣痹汤加味治疗2月余，全身结节消退。

按语：《黄帝内经素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”;“诸热瞀瘛，皆属于火”;“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”。此患者本为肺癌之疾，但现症为肢节肿胀疼痛，一身遍发结节肿块，乃湿热兼痰瘀互阻，不通则痛，予宣痹汤清热除湿，化结止痛，防己为君药通痹止痛，滑石、赤小豆、薏苡仁清热淡渗利湿，合用片姜黄、海桐皮宣络止痛，并加秦艽、五加皮加强祛风湿止痛，浙贝母、乳香、没药化痰散结，白花蛇舌草清热解毒，共奏清热化结止痛之功，故2月余结节消退收功。

6 小结

以上5则病案，虽然病名不同，症状各异，但多有骨结烦疼，身热，或肢结肿胀，多伴便秘，舌苔多黄腻，脉滑数，病机一致，均属湿聚热蒸，蕴于经络肌肉，属于风湿热痹范畴，病势缠绵难愈，熊老师运用吴鞠通宣痹汤加减治疗。宣痹汤是《温病条辨·中焦篇·湿温》中的名方，由防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕砂、赤小豆皮（痛甚，加片姜黄、海桐皮）组成，针对湿热痹之病机，清化湿热、宣痹通络，方中防己祛湿通痹止痛，赤小豆、滑石、薏苡仁清利湿热、行痹止痛;杏仁宣肺化痰;半夏、蚕砂温胃化浊除湿;合用片姜黄、海桐皮宣络止痛，加强除痹之功;山栀、连翘清热泻火解毒，助解骨节热炽烦痛。宣痹汤宣上、畅中、渗下，全方共奏清热利湿，活血通络之功效。本方多与四妙散、加味二妙散合用，加强清热除湿止痛之功，故能在以上疑难重症中屡建奇功。

熊老师教导我们，四大经典要熟读，不但要读《黄帝内经》《伤寒杂病论》《神农本草经》，后世的《温热论》《温病条辨》也要耳熟能详[5]，熊老师妙用宣痹汤效如桴鼓，其学识之渊博，辨证之敏捷，选方之精准，是晚辈学习之榜样。

参考文献

[1] 清·吴鞠通.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[2] 清·叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[3] 熊继柏.中医创造奇迹[M].长沙：湖南科学技术出版社，2015.

[4] 熊继柏.熊继柏讲内经[M].长沙：湖南科学技术出版社，2016.

[5] 熊继柏，孙相如.国医大师熊继柏谈成长之路[J].湖南中医药大学学报，2018，38（9）：969-977.