罗家16井“12•23”井喷事故对应急工作的启示

摘要：2003年12月23日，罗家16井发生特大井喷事故，并造成243人死亡。针对中石油最严重的这起灾难，笔者从应急工作角度思考提出，提出应急工作重在准备。

关键词：应急工作；应急准备；启示

一、事故回放

2003年12月23日22时，四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的重庆市开县高桥镇罗家16井在起钻过程中发生特大井喷事故。事故造成243人因硫化氢中毒死亡，转移疏散人口6.5万人，9.3万人受灾，直接经济损失达9千余万元。

二、事故原因分析

1.井喷

直接行为原因：2003年12月23日12时起钻过程中顶驱发生偏移，检修4小时后继续起钻。副司钻向××，没有按照规定在起钻前要进行90分钟泥浆循环，仅循环35分钟便起钻，没有将井下气体全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果；起钻过程中违反了“每起3柱灌满钻井液1次”的规定，其中有9次是超过了3柱才进行灌浆操作，最多起了9柱钻杆后才灌注钻井液，致井内液压下降0.5MPa，不足以克服地层压力，加之提升钻具产生的“抽吸”作用，是导致井喷的主要行为原因。

间接行为原因：其心理行为是加快工期、早干完早结束，即节省成本又能早些休息，认为泥浆密度足以克服地层压力，麻癖大意、心存侥幸。录井工肖××，对副司钻连续违章作业未及时制止、也未上报队长，未尽到监督义务。

2.井喷失控

直接行为原因：2003年12月21日，因地面无法接收到井下测斜仪信号，钻具起出后，定向井服务中心工程师王××，现场技术组负责人在发现钻具内的“无线”测斜仪已损坏后，更换为“有线”测斜仪，因有线测斜仪需要从钻具内投放电缆为测斜仪供电，钻具组合中的的回压阀（防钻具内井喷的装置）受电缆制约，一是回压阀不能对钻具起到正常关闭作用，二是回压阀在上移关闭钻具时亦会对测斜仪电缆造成损坏，便做出卸下回压阀的决定。技术员宋×，对工程师王××的这种明显违反操作规定的提议未表示反对，并命令工人卸下回压阀。正是卸掉了钻具组合中的回压阀，才致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制，导致井喷失控。

2003年12月23日8时，队长吴×在查阅21-22日工作记录单时，发现井下是未安装回压阀的钻具组合，从技术员宋×处了解情况后，对未装回压阀的隐患未下达整改指令。

间接行为原因：未安装剪切闸板防喷器，钻具内发生井喷时，未能剪断钻杆，防喷器起不到全封作用；工程师和技术员认为泥浆密度足够克服地层压力，不足以发生井喷，没有井喷回压阀当然就没有必要存在，剪切闸板防喷器就更没有安装的必要了，心存侥幸；队长显然也有同感外，考虑到若实施整改需起钻加装回压阀、工程师再申请调拔无线测斜仪、还得增加工作记录单等工作，耽误工期、烧油耗电，增加成本，故也心存侥幸，未尽到管理职责；同时以上三人均未能想到副司钻不按规定加注泥浆，更未想到录井工未尽到监督职责。

3.井喷事故扩大

直接行为原因：井喷失控后，川东钻探公司副经理（安全和井控总监、应急指挥中心主任）吳×，长达13个多小时未下达点火指令，下达点火指令后又耗时4个多小时才点火成功。从井喷到点火成功长达18个小时，正是这18个小时高含硫化氢天然气的排放才导致243人因硫化氢中毒死亡。

间接行为原因：没有责任担当意识，未亲临现场、未接到亡人报告前，以情况不明为由，未及时下达点火指令，以免因点火对钻机、油气井等国有财产造成损失而被追责，造成点火指令的下达时间过长；点火准备不充分，未提前制定点火方案、未带气体检测仪、未带点火装备，从开县寻求气体检测仪未果，到从重庆市安监局借来气体检测仪，再由第1次在井口下风口50米处利用魔术弹实施点火未成功，再到第2次后移20米到井口下风口70米处利用礼花实施点火成功，造成点火时间过长，严重体现应急准备不足。

三、对应急工作的启示

1.应急工作的目的是什么

应急预案的定义[1]：为有效预防和控制可能发生的事故，最大程度减少事故及其造成损害而预先制定的工作方案。因此应急工作的目的简单地说就是“损失最小化”。

2.应急工作做什么

应急工作简单地说做好两件事：一是准备应急，二是应急。若想达到损失最小化的目的，应急措施就得急时有效；要想应急措施急时有效，应急准备必须到位。

回想“12·23”井喷事故，要想做到损失最小，关键是要在第一时间点火，要想点火及时，事先就得有点火准备，什么条件下可以火（达到条件无需点火指令）、点火需要什么装备。正是因为应急准备不充分，得不到及时有效的应急处置，最终导致243人死亡的悲剧。

四、结论

应急工作指导思想正在发生转变：由重在应急处置，依靠专业救援队伍，转变为重在应急准备，依靠岗位员工的初期处置。正所谓“关口前移”，应急工作重在准备，“重心下移”提升岗位员初期应急处置能力。

应急准备工作内容：应急预案、组织结构、资源配备、持续培训、情景演练、评价与改进。应急预案尤显重要，“凡事豫（预）则立，不豫（预）则废”——《礼记·中庸》。事先做好应急预案、对应急预案及时响应，在危机中才能寻找到生机。如果“12·23”事故发生前有应急预案、并有着这样的规定“井口周围500米内有群众生活，井口下风口100米处持续检测硫化氢浓度3分钟，浓度均在100ppm以上，队长可择机点火”，想必“12·23”井喷事故将会是另外一种结局。

参考文献：

[1] GB/T 29639—2013，《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》[S].2013

作者简介：

青宇航（1972.7～），男，副教授，北京邮电大学软件工程硕士研究生，研究方向：职业教育、计算机教育、安全生产教育及应急管理。