关于妊娠滋养细胞肿瘤，您知道多少

北京协和医院妇产科肿瘤妇科中心主任兼妇产科学系副主任，主任医师、教授、博士研究生导师。担任国际滋养细胞肿瘤学会执行委员及第17届候任主席，中华医学会妇科肿瘤分会常委，中华医学会妇产科学分会委员，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委。擅长于各种妇科肿瘤的诊断与手术治疗，对妇科肿瘤的化疗尤其是滋养细胞肿瘤的化疗具有丰富的临床经验。

门诊时间：周一下午（国际医疗妇科部），周二上午（特许妇科门诊2），周二下午（妇科门诊）

根据流行病学研究，我们发现亚洲国家尤其是东南亚国家妊娠滋养细胞肿瘤的发病率比欧美国家要高出一倍以上，这可能与种族、遗传等因素有关。近年来的研究发现，妊娠滋养细胞肿瘤的发生与个体营养状况有一定的关系，部分地区育龄期妇女由于缺乏动物脂肪、维生素A等营养素，受精卵发育不良从而易诱发葡萄胎（妊娠滋养细胞肿瘤的一种良性类型）。

总体来说，本病的高危因素与地域、营养、种族、年龄等相关。以葡萄胎为例，发病率约为0.1%，35岁以上发病率增加，45岁以上葡萄胎的发生风险增加5～10倍。既往有葡萄胎病史会增加再次发生葡萄胎的风险。足月产以后发生绒癌的概率有0.04%～0.08%。

不正常的阴道出血是首先需要关注的症状。妊娠滋养细胞肿瘤患发展到一定阶段便会开始损伤患者的子宫内膜，这便造成了阴道出血。部分怀孕患者由于保健意识不强，在出现阴道出血后可能会将此误认为先兆流产，进而延误诊治。所以一旦出现停经以后的阴道出血，一定要高度重视，及时就医检查。虽然概率不高，但是有些患者妊娠结束后会出现绒癌（恶性妊娠滋养细胞肿瘤的一种），如果患者发现产后数月，仍出现不规则的阴道出血，需要高度警惕发生妊娠滋养细胞肿瘤的可能。

另一个特征是血清HCG（人绒毛促性腺激素）水平的异常增高。正常的妊娠滋养细胞会分泌HCG，如果这一细胞转变为肿瘤细胞，它通常会十分活跃地分泌出远高于正常妊娠水平的HCG。相较于其他肿瘤，这是非常明确、特异性很高的标志物。大部分产后出现妊娠滋養细胞肿瘤的患者，其血清HCG会持续保持在高水平，或曾经一度下降后又上升。如果HCG异常增高，并能排除妊娠物残留或排除再次妊娠的可能，就应高度怀疑出现妊娠滋养细胞肿瘤。当然，通过诊断性刮宫取出组织进行病理检查，是最为准确的判定方式。

值得注意的是，很多恶性滋养细胞肿瘤病例会在病程早期就出现转移灶，以肺、脑常见。肺部的转移灶有可能刺激胸膜或是呼吸系统，引发咳嗽、咯血等症状。如果存在脑部的转移灶，有可能出现感觉、运动、语言障碍等症状，具体情况视病灶位置而定。

育龄期妇女大都基础情况良好，各脏器功能也处于比较正常的阶段，如果出现不明原因的反常症状一定要引起重视，及时就医。

这个要看疾病发生时期。如果患者处于妊娠早期，通过正常的体检，关注血清HCG水平、B超检查，大都可以判别是否存在疾病。如果疾病发生在妊娠中止后，再出现阴道异常出血等症状，就需要开展B超、磁共振、CT等检查来查明子宫、盆腔情况。由于HCG这标志物的特异性较高，影像检查配合血清生化检查可以较为容易地确诊这一疾病。

各种检查各有优劣。目前B超的清晰度、分辨率很高，已经可以相对容易地发现葡萄胎等病灶。磁共振能够非常清晰地判明盆腔与子宫的情况，同时能够很好地检查是否存在脑转移灶、肝转移灶。针对可能存在的肺转移灶，主要依靠X线摄片与磁共振检查。不同器官的检查方式各不同，需要依据临床情况选用或是联用。

妊娠滋养细胞是一种“亲血管”的肿瘤，它通常十分活跃并可能很早期就出现转移。但这类肿瘤都有个特点：对化疗相对敏感。目前妊娠滋养细胞肿瘤的主要治疗方式就是化疗，应用一系列有效化疗药物之后，滋养细胞肿瘤的治愈率可达80%～90%，这使其最早成为少数可治愈的实体肿瘤之一。近年来，在遗传学、流行病学及诊断与治疗方面，对妊娠滋养细胞疾病的研究取得了长足的进展。

可以说，滋养细胞肿瘤总体上是相对容易发现并被处理的、预后相对较好的一类妇科肿瘤。但这有个前提：及时发现自身异常，及时就医寻求诊治。我们有时也会非常遗憾地看到部分患者肿瘤已经恶化甚至出现脑转移后才来就诊，这样处理起来相对困难，预后也较差。但如果能做到早期发现，90%的病例都有可能治愈。

当然可以。从临床实践来看，初次妊娠出现葡萄胎的患者，经过治疗后成功怀孕并娩出健康婴儿的概率相当高，无须过于忧虑。即使是恶性妊娠滋养细胞肿瘤的患者，甚至已经出现了肺、脑转移，在经过科学系统的放化疗之后，经过1～2年的休养，患者仍有很大可能成功受孕并娩出健康婴儿，这样的案例也很多。可以说，妊娠滋养细胞肿瘤是目前妇科肿瘤中经治疗后预后良好并能够做到保护生育功能的一种。

哪怕是针对本病中的罕见类型——胎盘部位滋养细胞肿瘤，现在亦可以通过“手术联合化疗综合诊疗方案”使晚期患者完全缓解率由30%提升至87.5%，并有很大可能保留患者的生育功能。以往这种类型的肿瘤由于对放疗不敏感，主要以子宫全切作为治疗方案，患者治疗后无法再次生育。后来，我们在大量的样本上展开了尝试与研究，将手术清除病灶与放化疗相结合，取得了很好的疗效，很多患者后来都得以成功生育。相关的经验与成果在国际上得到了学术界的认可，协和医院制订的“中国特色化疗方案”及“保留生育功能治疗指征”首次写入相关的国际指南中。

从妇科肿瘤角度来说，目前比较成熟、应用效果较好的是针对brca基因突变的靶向治疗。这一基因突变与乳腺癌、卵巢癌相关，有15%～20%上皮卵巢癌病例出现了这一基因突变。针对这一基因突变开发了一系列的靶向药物，如果进行基因检测后发现肿瘤患者存在这一基因突变，那就可以应用一类叫PARP抑制剂的靶向药物，效果非常好。

近年来的研究发现肿瘤与免疫有着非常密切的联系，肿瘤能够躲过免疫系统的过程叫作免疫逃逸，某些药物可以激活免疫系统，让癌细胞不能再逃脱免疫系统的监控，这样就能让免疫系统杀伤癌症细胞。妊娠滋养细胞肿瘤的来源——妊娠滋养细胞的物质，其一半是来源于丈夫一方，具有很强的免疫源性，理论上免疫治疗效果应该很好，目前相关的研究也在进行中，也许未来几年便会有成果问世。

妇科肿瘤的精准治疗目前尚有局限，还没有非常好的其他靶向药物。但我相信，随着进一步的研究，会发现更多的基因靶点、突变位点，相应研发出的靶向药物、免疫制剂会越来越多，很多原本束手无策的病倒可能会随着个体化靶向治疗、免疫治疗的进展获得更多的选择。随着技术的成熟、药物的普及，治疗费用也会相对降低，更多患者将从中受益。

（编辑    车    翀）