替格瑞洛对急性心肌梗死患者PTCA支架植入术后血清VCAM-1、 ICAM-1及hs-CRP水平的影响

2019-09-10刘秀丽王方明

国际检验医学杂志 2019年17期

刘秀丽，王方明

(济南市人民医院心内科，山东济南 271100)

急性心肌梗死是因冠状动脉血供中断导致持久的心肌缺血引发的心肌坏死现象，具有起病急、病情进展快、病死率高等特点，现已成为威胁人类健康的主要疾病[1]。经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)及支架植入术现已成为治疗急性心肌梗死的重要手段，急诊PTCA联合支架植入可使患者闭塞血管在短时间内再通，尽早恢复心肌再灌注状态，缩小心肌梗死面积，减少患者病死率[2]。PTCA作为一种介入治疗方式，临床证实可损伤血管内皮细胞，引发血小板聚集，导致术后出现支架内再狭窄，甚至形成血栓，引发相关并发症[3]。阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂抗血小板治疗可显著降低急性心肌梗死严重心血管事件发生率，同时降低术后支架内再狭窄的发生，保障患者良好的预后[4]。氯吡格雷及替格瑞洛是临床常用的P2Y12受体拮抗剂，研究证明两者均在抗血小板聚集方面有较好的价值[5-6]。本研究采用氯吡格雷及替格瑞洛药物进行PTCA及支架术后抗血小板治疗，并从血清学相关指标进行分析，探究2种药物的治疗效果，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年7月至2018年3月本院收治的急性心肌梗死患者作为研究对象。纳入标准：符合2012年欧洲心血管年会上发布的心肌梗死诊断标准[7]；年龄≤80岁；发病时间≤12 h；入院后行PTCA及支架植入术；患者及家属均对本研究知情且签署同意书。排除标准：对本研究药物过敏患者；严重肝、肾功能不全患者；已接受溶栓治疗患者；合并恶性肿瘤及全身感染等疾病患者；合并已知出血性疾病史患者。将符合以上标准的168例患者按照随机数字表法分为观察组及对照组，每组84例。观察组男55例，女29例，年龄56～76岁，平均(70.22±4.35)岁；病程2～7 h，平均(4.23±2.12)h；KILLIP′S分级[8]Ⅰ～Ⅱ级69例，Ⅲ～Ⅳ级15例。观察组男49例，女35例，年龄55～76岁，平均(70.45±3.88)岁；病程3～8 h，平均(4.55±1.98)h；KILLIP′S分级Ⅰ～Ⅱ级66例，Ⅲ～Ⅳ级18例。2组患者在性别、年龄、病程及KILLIP′S分级等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组患者术前给予阿司匹林(阿司匹林肠溶片，国药准字J20130078，拜耳医药保健有限公司)及氯吡格雷[商品名：波立维，硫酸氢氯吡格雷片，国药准字J20130083，赛诺菲(杭州)制药有限公司]各300 mg，行PTCA及支架植入术后连续每日使用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg。观察组术前给予阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg(商品名：倍林达，国药准字J20130020，AstraZeneca AB)口服，术后每日服用阿司匹林100 mg及替格瑞洛90 mg。

1.3观察指标采用比浊法分别于PTCA联合支架植入手术前及手术后1、7 d测定血小板聚集情况,采用上海医大仪器有限公司生产的全血血小板聚集仪进行检测。于术前及术后1、7、14 d时抽取患者空腹静脉血，提取血清，测定患者血管细胞间黏附因子-1(VCAM-1)、细胞间黏附因子(ICAM-1)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，3种指标均采用ELISA法进行测定，仪器为北京普天酶标仪PT-3502，检验试剂盒由上海康朗生物科技有限公司提供。测定患者给药前后血肌酐及谷氨酸氨基转移酶(AST)等肝肾功能指标变化。记录2组患者术后6个月内不良心血管事件(胸痛、出血、心源性死亡、心肌梗死等)发生率。

2 结果

2.12组患者手术前后血小板聚集情况比较 2组患者术前血小板聚集率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后均显著下降，观察组下降幅度显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术前后血小板聚集率比较

2.22组患者给药前后肝肾功能变化情况分析 2组患者手术前后血肌酐及AST水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者给药前后肝肾功能变化情况分析

2.32组患者血清VCAM-1、ICAM-1及hs-CRP水平比较 2组患者术前血清VCAM-1、ICAM-1及hs-CRP水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)，术后先上升后逐渐下降(P<0.05)，术后1、7、14 d时观察组血清VCAM-1、ICAM-1及hs-CRP水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者血清VCAM-1、ICAM-1及hs-CRP水平比较

2.42组患者术后不良心血管事件发生情况比较 2组患者均进行为期6个月的随访，观察组发生不稳定型心绞痛、脑缺血各1例；对照组发生不稳定型心绞痛3例,非ST抬高型心肌梗死3例,心力衰竭1例,支架内血栓2例,脑缺血1例。观察组和对照组患者不良心血管事件发生率分别为2.38%、11.90%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

对于急性心肌梗死患者，PTCA等介入治疗手术可尽快改善急性心肌梗死血液再灌注状态，但其对血管机械性损伤作用引发的内皮功能性障碍也是不良心血管事件发生的病理基础，血管内皮损伤可引发血小板二次激活及局部血栓形成[9]。同时，血管损伤激发炎性反应，引起单核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等在损伤处聚集，细胞因子可刺激成纤维细胞及平滑肌细胞的增生，导致细胞外基质沉积，引发支架内再狭窄等。因此，介入术前使用抑制血小板活性药物对治疗效果及良好的预后必不可少[10-11]。

氯吡格雷作为最为常见的P2Y12受体拮抗剂，其安全性及疗效在一系列临床实验中被证实，具有非常广泛的适应性[12]。但临床研究证实，氯吡格雷在抗血小板集聚作用上表现出时间及剂量依赖性，且其药代动力学在不同人群中存在显著差异，部分患者存在其转化的活性代谢产物效率低，导致血小板抑制不充分，抗血小板凝集作用不佳[13]。替格瑞洛也为P2Y12受体拮抗剂药物，以活性形式存在，可不经肝脏生物转化直接发挥药效，药效更快，降低介入术后支架血栓风险更强[14]。本研究比较了分别使用氯吡格雷及替格瑞洛患者术前及术后血小板聚集率，结果显示，2组患者血小板聚集率均下降，提示2种药物均有降低血小板聚集的功效，术后采用替格瑞洛患者血小板聚集率下降幅度大于使用氯吡格雷患者，提示替格瑞洛抗血小板聚集效果优于氯吡格雷。比较2组患者术后不良心血管事件发生率，与血小板聚集率相对应，采用替格瑞洛患者不良心血管事件发生率低于氯吡格雷患者，进一步证实替格瑞洛的抗血栓效果。魏雪梅等[15]研究证实，替格瑞洛用于经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板治疗可显著降低血小板聚集率，降低术后心脑血管事件发生率。韦俐等[16]采用血栓弹力图比较替格瑞洛及氯吡格雷对颈动脉支架术后患者血小板抑制的疗效，结果证实采用替格瑞洛及氯吡格雷患者血小板抑制率分别为94.7%、74.7%，其出血性事件分别为6.7%、4.0%，差异有统计学意义。本研究在前人研究基础上进一步证实替格瑞洛在抗血小板聚集中的疗效。

为探究替格瑞洛及氯吡格雷2种药物在抗血小板作用中的机制及相关生理学变化，本研究对患者血清VCAM-1、ICAM-1及hs-CRP水平进行比较，血栓形成主要原因为血管内皮损伤及炎性反应，VCAM-1、ICAM-1属于血管黏附分子中的免疫球蛋白超家族成员，分布于内皮细胞上，两者可通过与其配体结合促进相关免疫细胞聚集及黏附[17-18]。而hs-CRP是机体受到组织损伤时血浆中急剧变化的蛋白，在机体免疫过程中发挥重要作用，目前被作为一种非特异性炎症标志物被用于临床[19]。本研究结果显示，2组患者术后均有不同程度升高，提示PTCA及支架植入术可一定程度导致机体内皮损伤及炎性反应，对比2组患者各指标水平，术后采用替格瑞洛患者血清VCAM-1、ICAM-1及hs-CRP水平显著低于对照组，提示替格瑞洛在改善机体内皮损伤及炎症状态方面优于氯吡格雷。既往关于2种药物对PTCA术后血清VCAM-1、ICAM-1水平的研究较少。魏鹏等[20]探讨替格瑞洛及氯吡格雷治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的疗效，结果证实采用替格瑞洛及氯吡格雷的患者服药后血浆hs-CRP水平均显著上升，组间比较差异显著。本研究中hs-CRP水平相关结论与其研究结果一致，血清VCAM-1、ICAM-1水平可进一步进行验证。