黄葵胶囊对原发性肾病综合征微炎状态及血管生成素样蛋白3的影响

2019-09-10张康羿杨洪梅胡勤锦江茂春

世界中医药 2019年11期

张康羿杨洪梅胡勤锦江茂春

摘要目的：觀察黄葵胶囊治疗原发性肾病综合征的临床疗效，及对患者微炎状态和血管生成素样蛋白3的表达影响。方法：选取2016年3月至2018年3月重庆市第七人民医院收治的原发性肾病综合征患者120例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组60例，对照组患者予低盐低脂低蛋白饮食，同时给予抗凝、抗PLT聚集、降脂、利尿及激素治疗。观察组在对照组的用药基础上，给予黄葵胶囊5粒/次，早中晚饭后各1次。对照组和观察组均治疗2个月作为1个疗程。原发肾病综合生化指标分别检测24 h尿蛋白定量，血清白蛋白（Alb）含量，和血肌酐（Scr）含量。微炎状态指标检测患者血清内的IL-6、IL-8和TNF-α含量等;血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）：于治疗前和治疗后2组患者常规肾活检，将所取的肾组织进行常规石蜡包埋固定，由病理科专人负责进行常规切片和ANGPTL3的免疫组化染色，取10个视野中得到免疫组化指数取平均值后进行统计学分析。结果：1）观察组总有效率为83.33%，而对照组总有效率为65.00%，经卡方检验分析，2组总有效率差异有统计学意义（P<0.05），黄葵胶囊对原发性肾病综合征具有一定的临床疗效。2）治疗后2组3个指标中，24 h尿蛋白和Scr均明显减少（P<0.05），而Alb显著升高（P<0.05），其中观察组黄葵胶囊对24 h尿蛋白和Scr的下降程度及Alb的提高程度均优于对照组（P<0.05）。3）治疗后2组IL-6、IL-8和TNF-α均明显下调（P<0.05），观察组黄葵胶囊对IL-6、IL-8和TNF-α的下调程度优于对照组（P<0.05）。4）治疗后2组ANGPTL3免疫组化指数均明显降低（P<0.05），观察组黄葵胶囊对ANGPTL3免疫组化指数的降低程度优于对照组（P<0.05），且ANGPTL3与IL-6、IL-8及TNF-α均存在正相关性。结论：黄葵胶囊治疗原发性肾病综合征抑制患者微炎状态，降低血管生成素样蛋白3，具有更好的临床治疗效果。

关键词黄葵胶囊;原发性肾病综合征;微炎状态;白细胞介素-6;白细胞介素-8;TNF-α;血管生成素样蛋白3;血肌酐

Effects of Huangkui Capsules on Microinflammatory State and Angiopoietin Like Protein 3 in Primary Nephrotic Syndrome

Zhang Kangyi，Yang Hongmei，Hu Qinjin，Jiang Maochun

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of Huangkui Capsules in treating primary nephrotic syndrome and its effects on the microinflammatory state and the expression of angiopoietin like protein 3.Methods：A total of 120 cases of primary nephrotic syndrome in Chongqing Seventh People′s Hospital from March 2016 to March 2018 were selected and randomly divided into an observation group and a control group according to random number table，with 60 cases in each group.The control group was given low salt low fat and low protein diet，and also given anticoagulant，anti PLT aggregation，lipid lowering，diuresis，and hormones treatment.On the basis of the control group，the observation group was given Huangkui Capsules，5 capsules per time，each in the morning，noon，and evening.Both groups were treated for 2 months as one treatment course.The levels of 24 hours urine protein，serum albumin（Alb）and serum creatinine（Scr）were detected for comprehensive biochemical indicators of primary nephrotic syndrome.The level of IL-6，IL-8 and TNF-α in the serum of patients was detected for the microinflammatory condition.For angiopoietin like protein 3（ANGPTL3），routine renal biopsy was performed in the 2 groups of patients before and after treatment.Routine paraffin embedded fixation was carried out in the renal tissue.The routine section and immunohistochemical staining of ANGPTL3 were carried out by the special subjects of the pathology department.The average value of immunohistochemical index was obtained from 10 views，and then the data were analyzed statistically.Results：1）The total effective rate of the observation group was 83.33%，while the total effective rate of the control group was 65.00%.After the chi square test analysis，the total effective rate of the 2 groups had statistical analysis difference（P<0.05），and Huangkui Capsule had certain clinical effects on primary nephrotic syndrome.2）Among the 3 indexes of the 2 groups after treatment，24 h urine protein and Scr decreased significantly（P<0.05），while Alb significantly increased（P<0.05）.The decrease degree of 24 h urine protein and Scr and the improvement of Alb in the observation group were better than those of the control group（P<0.05）.3）After treatment，IL-6，IL-8 and TNF-alpha of the 2 groups were all significantly down-regulated（P<0.05）.The down-regulation of Huangkui capsule to IL-6，IL-8 and TNF-alpha in the observation group was better than that of the control group（P<0.05）.4）After treatment，the immunization index of ANGPTL3 in the 2 groups decreased significantly（P<0.05）.The decrease degree of the ANGPTL3 immunization index in the observation group was better than that of the control group（P<0.05），and there was a positive correlation between the ANGPTL3 and IL-6，IL-8 and TNF-α.Conclusion：Huangkui Capsules has a better clinical effect in treating patients with primary nephrotic syndrome，suppressing microinflammatory state and decreasing angiopoietin like protein 3.

Key Words Huangkui Capsules; Primary nephrotic syndrome; Microinflammatory state; Interleukin-6; Interleukin-8; TNF-α; Angiopoietin like protein 3; Serum creatinine

中图分类号：R242;R285.6文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.11.024

肾病综合征是一组以尿蛋白阳性、水肿、脂代谢异常为主要表现的临床征候群，根据病因的不同其可分为原发性及继发性[1]。其中原发性肾病综合征（Primary Nephrotie Syndrome，PNS）是由免疫介导的肾病综合征，其病情具有持续性进展的特点，随着病情的恶化最终导致终末期肾功能衰竭，甚至引起死亡[2-3]。依据PNS的病因目前临床多以糖皮质激素联合免疫抑制剂进行治疗，虽可在短期内获得一定效果，但骨髓抑制、肝肾毒性等大量不良反应大大影响了临床依从性[4]。

中医药以其疗效显著、安全性高等特质逐渐被临床工作者认可并纳入研究。中医古籍并无PNS的病名记载，其属于“水肿”“关格”“胀满”等中医病名范畴，气血阻滞、脾胃亏虚致水湿内停是本病的主要病机，故益气健脾消肿是治疗的重要原则。黄葵胶囊是中药黄蜀葵花提取物，始载于《嘉佑本草》，味甘性苦，如心肾膀胱三经，有显著的清热解毒利湿之功，临床亦不乏其有效治疗PNS的报道，但其作用机制尚不明了。

免疫介导肾实质损伤目前PNS公认的病因[5-6]，而免疫机制可触发机体炎性因子的释放，各类炎性因子相互作用后效应叠加，导致PNS机体处于微炎状态，进一步加速肾脏细胞的损害，故有学者指出改善PNS机体微炎状态将是有效治疗的靶点。基于此我们设想：黄葵胶囊有效治疗PNS的作用机制是否通过介导机体微炎状态得以实现？由此我们进行一系列研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2018年3月重庆市第七人民医院收治的PNS患者120例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组60例，2组患者年龄范围18～50周岁，病程4～9个月，2组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准西医参照《肾病综合征》中PNS的诊断标准[7]，患者出现全身性和/（或）体位性水肿，同时出现24 h尿蛋白大于3.5 g且Alb小于30 g/L，多伴有高脂血症;中医诊断标准参照湿热内蕴型水肿[8]：主证：水肿尿少，热势缠绵，午后热高，身重疲乏，胸脘痞满。次症：大便黏腻不爽，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉沉数有力。

1.3 纳入标准首先所纳入患者符合PNS中西医诊断标准;其次患者双肾未见缩小，且血清肌酐<707 μmol/L;同时符合治疗前1个月未使用激素或免疫制剂治疗的纳入标准，并自愿签署本研究的知情同意书。

1.4 排除標准排除合并有严重心、肝、肾功能损害、严重感染的患者;排除合并其他继发性肾病综合征（如过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等）患者;排除伴有严重精神类疾患无法配合治疗的患者。

1.5 脱落与剔除标准排除依从性差的患者，如治疗期间使用其他研究中未使用的药物治疗PNS。

1.6 治疗方法 1）对照组：患者予低盐低脂低蛋白饮食，同时给予抗凝、抗PLT聚集、降脂、利尿及激素治疗。激素疗法：根据患者体质量计算用量，予醋酸泼尼松龙片（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020771），成人开始每天15～40 mg（根据病情），需要时可用到60 mg或每天0.5～1 mg/kg，发热患者分3次服用，体温正常者每日晨起1次顿服。病情稳定后逐渐减量，维持量5～10 mg，视病情而定。2）观察组：在对照组的用药基础上，给予黄葵胶囊（江苏苏中药业集团股份有限公司，国药准字Z19990040），5粒/次，早中晚饭后各1次。对照和观察组均治疗2个月为1个疗程。

1.7 观察指标 1）生化指标检测：分别在治疗前、后，取患者晨起静脉血5 mL，均采用本院检验科的全自动生化分析仪（型号：BS-220;生产厂商：迈瑞生物医疗电子股份有限公司）分别检测24 h尿蛋白定量，血清白蛋白（Alb）含量，和血肌酐（Scr）含量。2）微炎状态指标检测：分别在治疗前和治疗后，取患者清晨空腹血液5 mL，将其以3 000 r/min离心10 min后，取其血清使用酶联免疫吸附法（ELISA）检测2组患者血清内的IL-6、IL-8和TNF-α含量等微炎状态指标，所有ELISA操作严格按照检测试剂盒说明书进行，本研究中所使用的Human IL-6 ELISA Kits、Human IL-8 ELISA Kits和Human TNF-αELISA Kits等ELISA试剂盒均购自上海西塘生物科技有限公司。3）血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）：于治疗前和治疗后2组患者常规肾活检，将所取的肾组织进行常规石蜡包埋固定，由病理科专人负责进行常规切片和ANGPTL3的免疫组化染色，经过脱蜡、一抗二抗孵育、显色等常规免疫组化染色流程后，观察肾小球中ANGPTL3的阳性细胞数，随机选取10个不同视野中肾小球中ANGPTL3的阳性表达情况进行计数，每个视野中的阳性细胞数该视野中的细胞数得到免疫组织化指数，10个视野中得到免疫组化指数取平均值后进行统计学分析。

1.8 疗效判定标准根据《中药新药临床研究指导原则》中“水肿”的相关内容制定[9]。分为显效、好转、无效。显效：水肿等临床症状完全消失，24 h尿蛋白降低程度大于等于40%，Alb升高程度大于等于3单位;好转：水肿等临床明显改善，24 h尿蛋白定量降低程度小于40%、Alb升高程度小于3单位;无效：患者的临床症状、体征及生化指标均未见明显改善。

1.9 统计学方法采用SPSS 20.00统计软件进行分析，性别、肾病类型和临床疗效评价等数据采用Pearson χ2检验;年龄、病程、生化指标、微炎状态和ANGPTL3等数据，若符合正态分布则采用两样本t检验进行组间比较;若不符合正态分布则采用两样本秩和检验;组内比较若符合正态分布采用配对t检验，若不符合正态分布采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 黄葵胶囊治疗原发肾病综合征的临床疗效评价

根据疗效判定标准，临床疗效结果显示：观察组总有效率为83.33%，而对照组总有效率为65.00%，经χ2检验，2组总有效率差异有统计学意义（P<0.05），黄葵胶囊对PNS具有一定的临床疗效。见表2。

2.2 黄葵胶囊对生化指标的影响

2组患者治疗前24 h尿蛋白、Alb和Scr等3个指标治疗前差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后2组3个指标中，24 h尿蛋白和Scr均明显减少（P<0.05），而Alb显著升高（P<0.05），其中观察组黄葵胶囊对24 h尿蛋白和Scr的下降程度及Alb的提高程度均优于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 黄葵胶囊对微炎状态的改变情况

2组患者治疗前IL-6、IL-8和TNF-α等2个微炎状态指标治疗前差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后2组IL-6、IL-8和TNF-α均明显下调（P<0.05），观察组黄葵胶囊对IL-6、IL-8和TNF-α的下调程度优于对照组（P<0.05）。见表4。

2.4 黄葵胶囊对血管生成素样蛋白3的影响

2组患者治疗前ANGPTL3免疫组化指数未见明显统计学意义（P>0.05），治疗后2组ANGPTL3免疫组化指数均明显降低（P<0.05），观察组黄葵胶囊对ANGPTL3免疫组化指数的降低程度优于对照组（P<0.05）。见图1。

3 讨论

中医并无肾病综合征的病名记载，其属于“水肿”“关格”“胀满”等中医病名范畴，脾肾两虚是本病的主要病机。脾肾两脏是机体水液代谢的关键，脾气亏虚则水湿运化无权，肾虚则水湿气化不利，脾肾两虚致水湿内停，日久致水液潴留，泛滥于肌表，病久瘀血内生，最终水、湿、瘀血相互交结而成本病，因此健脾补肾、活血化瘀是治疗本病的关键。黄葵胶囊是中药黄蜀葵花提取物，首载于《嘉佑本草》一书。其归属于心、肾、膀胱三经，可有效治疗与此三经相关的疾病。黄葵胶囊可利水通淋、清热解毒，善治肿胀、淋病、痈疮等病，《中药辞海》中曰：“黄蜀葵花，性甘凉，可利水，可拔毒”，由此可见清热利湿、解毒消肿是黄葵胶囊的主要功用，其对湿、毒、热引起的病症有显著疗效。现代药理学研究进一步补充了黄葵胶囊的药用特性，研究表明黄蜀葵花是由5种黄酮类化合物单体组合而成，其分别是槲皮素、槲皮素-3-杨槐爽糖苷、槲皮素-3-葡萄糖苷、杨梅黄素及金丝桃苷，张晓暄等[10]发现槲皮素可明显下调肾脏组织中转化生长因子β1的水平而发挥抑制肾间质纤维化形成的作用。徐向进[11]将糖尿病模型大鼠作用研究对象，发现槲皮素可通过抑制蛋白激酶C活性而介导调节模型大鼠的血糖水平，从而通过降血糖而实现改善肾脏组织形态及功能的目的。尹莲芳通过对肾病模型大鼠实验后证实杨梅黄素可抑制肾内髓ATP酶的活性，从而减少肾小管对钠的重吸收，与中医通过“治本”治疗肾病水肿的理念一一对应。还有学者[12-13]通过体外及体内的实验研究证实黄蜀葵花提取物有明显消炎、抑菌效应，还可抑制血小板聚集、清除氧自由基，通过清除循环系统免疫复合而实现降低蛋白尿、利尿等保护肾脏细胞的功能。由此我们认为黄葵胶囊治疗PNS具有临床及实验依据。

PNS是肾内科常见的临床疾病之一，体液免疫及细胞免疫共同介导肾实质损害，从而导致本病的发生发展。目前临床多以糖皮质激素联合免疫抑制剂对PNS进行治疗，但明显肝肾毒性、骨髓抑制等不良反应限制了上述治疗方案的进一步推广，因此如何有效减少不良反应是临床增加PNS疗效成功的核心[14]。随着对PNS研究的不断深入，微炎反应在PNS的作用逐渐进入研究者的视线，有研究表明PNS機体长期处于微炎反应状态，此乃非病源微生物导致的具有一定隐匿性的微炎性反应状态，以机体体循环中炎性反应因子、炎性递质异常分泌为主要表现[15]。PNS肾功能明显受损，机体代谢能力减弱，导致无法正常清除炎性反应因子如IL-6、IL-8、TNF-α等代谢产物，从而促使机体进入微炎状态;此外，PNS患者氧化应激反应增强，清除氧自由基能力受损，导致其大量堆积，诱发炎性反应物生成后刺激单核细胞/巨噬细胞，进一步产生炎性反应因子。由此我们认为PNS机体长期处于微炎反应状态亦是导致病情发展恶化的关键，如若可纠正PNS的微炎状态则可实现病情的有效治疗[16]。基于上述考虑本研究在常规肾功能指标、脂代谢指标的基础上对微炎状态指标如IL-6、IL-8及TNF-α进行观察，结果显示2组PNS治疗前IL-6、IL-8及TNF-α水平确明显高于正常数值，在经过一定干预手段治疗后2组患者IL-6、IL-8及TNF-α水平均有不同程度下调，其中加用黄葵胶囊的患者下调的趋势更为明显，这提示黄葵胶囊确对PNS机体的微炎状态有明显的调节作用。

在研究中我们对2组患者免疫组化中ANGPTL3的表达差异，ANGPTL3是血管生成素家族的重要成员，与内皮细胞表面的Perlecan相结合后介导内皮细胞的黏附迁徙过程，从而影响肾小球内皮细胞的功能而参与蛋白尿的发生。有研究显示ANGPTL3在不同病理改变的PNS肾组织中表达存在差异性，ANGPTL3浓度升高与PNS肾功能受损程度呈正相关关系，故抑制ANGPTL3的表达可促进肾组织的修复[17]。本研究中我们发现加用黄葵胶囊的患者外周血ANGPTL3表达下降优于对照组，这提示黄葵胶囊改善PNS病情与抑制ANGPTL3的表达关系密切，此外我们通过相关性分析可知，ANGPTL3与IL-6、IL-8及TNF-α均存在正相关性，这意味着通过抑制ANGPTL3表达亦可间接抑制PNS机体微炎反应状态，实现PNS的治疗。

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（2019-04-26收稿责任编辑：徐颖）