李元文教授辨治痤疮的临床思路与学术特色探析

2019-09-10李雪李元文任雪雯林心然邓宇童肖飞

世界中医药 2019年12期

李雪李元文任雪雯林心然邓宇童肖飞

摘要痤疮是临床常见皮肤病，李元文教授长期从事中西医结合治疗皮肤病的研究，临床灵活运用方证辨证、病因辨证、皮损辨证、证素辨证等辨证方法，借鉴现代药理学研究成果，形成了独具特色的痤疮辨证论治思路，临床疗效满意。

關键词痤疮;李元文;辨治体系;名医经验

Professor Li Yuanwen′u Clinical Thoughts and Academic Characteristic of Acne Treatment Based on Syndrome Differentiation

Li Xue1， Li Yuanwen2， Ren Xuewen1， Lin Xinran1， Deng Yutong1， Xiao Fei3

（1 Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2 Department of Dermatology， Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China; 3 Jianmin Group Children′s Pharmaceutical Research Institute， Wuhan 430052， China）

Abstract Acne is a common clinical skin disease.Being engaged in treating the disease with the combination of Chinese and western medicine， Professor Li Yuanwen has adopted various syndrome differentiations such as syndrome differentiation through formula， etiology， skin lesions and syndrome-element.And under the guidance of results of modern pharmacological research， he has a unique thought on the treatment of acne based on syndrome differentiation and achieves satisfactory clinical curative effects.

Key Words Acne; Li Yuanwen; System of treatment based on syndrome differentiation; Experience of famous doctors

中图分类号：R249;R275.9文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.051

痤疮是一种毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病，好发于面颊、额部，其次是胸部及肩背部，以粉刺、丘疹、脓疱、结节等多种损害为主，常伴皮脂溢出[1]。作为皮肤科常见的损容性疾病，其患病率在我国约为36.0%～51.3%[2]。加之近年来人们的生活方式发生了很大改变，由于饮食作息不规律，化妆品使用增加，环境污染加剧等因素，痤疮的发病率呈上升趋势。本病病程较长，病势缠绵，愈后易留瘢痕，临床治疗颇为棘手。持久存在的皮损不仅对患者的颜面美观造成极大影响，还往往伴随自卑、焦虑、抑郁等心理障碍的产生。积极开展对痤疮的研究具有重要的现实意义和临床价值。李元文老师系北京中医药大学东方医院皮肤科教授，皮肤科学科带头人，长期从事中西医结合治疗皮肤病、性病的研究，积累了丰富的临床经验，并在系统总结中医辨证历史沿革的基础上，借鉴现代医学研究进展，博采众长，形成了独具特色的痤疮辨治思路。笔者有幸师从李教授，侍诊左右，聆听教诲，获益匪浅，现不揣浅陋，对李教授临床辨治痤疮的经验和特色进行探析，以飨同道。

1 方证辨证，擅用经方

方证辨证又称“汤证辨证”，是指根据患者的临床表现和体征来判断为某个方剂所对应的证，从而做出以方为名的证候诊断结论的辨证过程[3]。张仲景在《伤寒杂病论》中首先提出了“汤证”的概念，如“麻黄汤证”“桂枝汤证”等，并明确指出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治法则。方证对应讲求有是证用是方（药），以方名证，方随证转，方（药）与证之间存在着高度契合关系。自仲景成书以来，方证相应得到越来越多的认可和发挥。刘渡舟[4]指出，《伤寒论》的证又叫证候，证有客观的规律性，又有自己的特殊性，它可供人分析研究，综合归纳等诸多妙用，证的精微之处，古人则称之为机，凡事物初露的苗头都带有机义。李元文教授认为方证相应是方剂与一组具有共同病机规律的证候群之间的对应，本质上是方机相应。他在临床中常选用伤寒六经辨证来审查疾病的层次、性质，若病机契合，处方往往立竿见影，效如桴鼓。

同治痤疮，柴胡剂颇适于病因与情志、压力密切相关者，其中四逆散为疏肝众方之祖，凡肝气郁结、久蕴化热者皆可使用;小柴胡汤常用于心烦伴口苦者;若患者形体壮实、皮损硬实红肿，或口干，或烦躁、上腹部胀满或痛，或大便干，可考虑用大柴胡汤;若苔黄或黄腻者，常用柴胡温胆汤化裁;兼有焦虑抑郁、心烦善惊者多用柴胡加龙骨牡蛎汤;口苦、便溏并见者多用柴胡桂枝干姜汤。泻心汤原治胃气失和、升降失常之痞证，但亦可用于诸多病因复杂的顽固性皮肤病。李教授临床注重寒热并用，攻补兼施，泻心汤系列方应用频率较高，他认为痤疮病因多复杂，有时无证可变，唯皮疹不时加重，治疗时可作错杂之证看待，以泻心汤拆解。附子类方在李教授治疗痤疮中亦多有化裁体现，当代人多食辛辣肥甘之物，又缺乏锻炼，易损伤脾胃，若兼贪凉饮冷，胃中阳气猝然受遏，阻于经络，发生皮疹，并作腹泻。其疹全为阳证，初学者常误以为因饮食辛辣所致之脾胃积热，予一派清热利湿之剂，或可收一时之效，日后又反复不定;或用柴胡剂但和解不得，或用泻心汤而未悟其虚寒，法当以附子类方温运之。附子类方众多，各有擅长，痤疮患者结节明显，透发不易，伴精神倦怠、怕冷肢凉者可用麻黄附子细辛汤;不论皮损形态如何，但见形寒畏冷、面貌虚浮、但欲寐、舌淡嫩而苔滑润者，可处以真武汤。此外，若患者病程久、面部皮肤粗糙、皮损色暗、皮肤瘙痒，舌黯或舌底静脉迂曲紫暗，辨证属太阳病夹瘀者，则可考虑使用桂枝茯苓丸。

方证模式有助于推进中医诊断客观化，增加取效的可重复率，提高临床疗效。但临证所见患者症状繁杂，方证匹配度亦有高中低之别。若症状与经方高度匹配，应首选方证辨证，若无相应方证，则考虑综合辨证方法。

2 综合辨證，博采众长

2.1 病因辨证，审病求因

病因常为疾病链的始端，祛除源头更易除病，现代医学治疗疾病亦多以祛除病因为首要举措。病因辨证最早见于《素问·调经论》：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳”，主要包括起因和诱因，通过审因论治、辅助辨证，常可事半功倍。李教授认为痤疮的发病与多脏腑多因素有关，因外感风热之邪所致者，肺经受袭，热邪外犯肌肤，熏于面部而见面色潮红，发为丘疹;平素过食辛辣油腻者，湿热蕴积脾胃，循经上蒸头面，则见皮肤油腻，起丘疱疹;湿热久积，炼液成痰，或脾胃受损，失于运化，水湿内停，聚而成痰，凝于肌肤，则可见囊肿、结节、瘢痕;情绪紧张、生活压力大，经常熬夜者，多属肝气郁结，气郁化火，或心火亢盛，上炎面部;随月经周期变化而增减者，多为冲任失调，气血失和，或肾阴不足，相火过旺，虚热上泛;痤疮日久难治、反复不愈者，多因湿、热、痰、毒、瘀堵塞脉络而发病，其病机为痰、热、瘀、毒互相胶结而致痤疮疙瘩的形成。总之，无论得之风雨寒暑，还是饮食居处，必“伏其所主，而先其所因”（《素问·至真要大论》），方可药到病除。

2.2 皮损辨证，注重观察

皮损的局部辨证是中医皮肤科的一大特色。李元文教授常将皮损辨证所得信息称为“显证”，显证反映了病变部位的局部矛盾，也是患者对疾病的主要关注点[5]。所谓“有诸内，必形诸外”，有时通过观察皮损的颜色、大小、形态、质地等，可以大致了解脏腑气血阴阳盛衰以及疾病寒热虚实等变化，从而更好地作出诊断与治疗。痤疮从皮损方面辨证，粉刺多为湿邪阻滞;红色丘疹多为热在腠理;脓疱多为湿热郁滞，腐肉为脓;结节、囊肿多为湿热痰瘀互结;疾病后期的炎性红斑及遗留瘢痕、色沉者多属余热未清，气滞血瘀;皮脂腺分泌较多属湿热内蕴。根据皮损特征进行辨治，直观灵验，已经诸多医家临床验证，更是对诊断方法的一种丰富。但需注意皮损的表现只是局部特征，只能作为辨证时的依据，中医辨证强调整体性，故而仍需与整体的辨证相结合才能得到更准确的诊断与治疗。

2.3 证素辨证，善抓主症

相对皮损局部矛盾之“显证”而言，通过四诊合参所及信息则为“隐证”，隐证体现了患者产生皮损的根本病机，通过对隐证的治疗往往决定了疾病的发展及预后[5]。李教授临床常在病证结合的基础上，以证素为基本单元，结合“抓主症”的思想，以简驭繁，把握病机关键。证素辨证是由朱文峰教授在传统六经、八纲、脏腑、气血津液辨证等辨证方法基础上，创立提出的以证素为核心的辨证新体系。“证素”即证的基本要素，而“证素辨证”是在中医理论指导下，对所收集的四诊信息进行分析，辨别出病位和病性，进而概括出完整的证名的过程[6]。该体系以辨识证候为基础，辨别证素为关键，辨定证名为目的，充分体现了中医辨证思维过程的3个重要环节，即证候信息的获取、病变本质的分析和证名的判定。病证是机体内功能各异又相互影响的多系统的综合反映，临床表现纷繁复杂，在诸症中主症往往起主要决定作用，是治疗的有效切入点[7]。针对病机紧扣主症用药，兼症随之亦可有不同程度的缓解。现有文献对“抓主症”的理解各有论述，李教授认为其意指“抓出最主要、最不适的症状”。在症状甚多、缺乏关联时，他常让患者列出最不适的几个症状，针对这些主症，再结合其他兼症，提取证素并按主次排列，进行选方用药。以此能够快速、有效地缓解患者痛苦，提高患者的依从性及治疗信心。切不可期望毕其功于一役，针对所有症状而处方庞杂，导致药物主次不明、相互制约，疗效不佳。

3 病证结合，衷中参西

病证结合的思想自仲景时代就已有之，现已发展成为西医辨病与中医辨证论治相结合的现代医学科学诊疗模式[8]。李教授认为，“病”为基本矛盾，每种疾病都有贯穿其始终的病理生理改变，辨病可纵向把握疾病的共性化规律;“证”为阶段矛盾，是疾病在不同阶段，或因体质差异而出现的不同证候，辨证可横向把握疾病的个性化特征。辨病与辨证相结合，更能深刻地掌握疾病的发展变化本质。因此，诊治疾病应在“病证结合，以病统证”的大前提下进行[9]，以病为纲，以证为目，中西互参，辨证论治结合疾病特点，辨证选方兼顾辨病用药。

每一疾病都有其基本的病机规律即基本矛盾，李教授认为“痤疮”核心病机为皮肤疏泄失调，局部气血凝滞。初起感受风热湿邪，多见粉刺、小丘疹;进一步发展，因热邪凝滞日久，形成热毒火毒，可见丘疹、脓疱为主，红肿热痛，周围潮红，有时可见少数散在结节、囊肿，伴油脂分泌增多。此外，情志不遂，肝气不舒，或冲任失调亦可导致皮肤疏泄不畅，发为本病。对于病情顽固、反复不愈的痤疮，久病必虚，湿热毒邪损伤脾肾，生湿聚痰，痰浊凝聚则皮脂溢渗增加;久病致瘀，湿毒痰瘀堵塞脉络，皮脂排出受阻而反复发作。

辨病用药方面，李教授常依据中药学理论并结合现代药理学研究成果予以选用。毛囊的角化过度在痤疮的发病机制中起着十分重要的作用[10]，李教授认为毛囊角化过度与湿有关，故方中常用苍术，取其祛风燥湿健脾之功。现代药理学研究发现苍术有较高的维生素A衍生物含量[11]，可有效改善毛囊角化，减轻痤疮症状。处方用药时亦主张辨证选用现代药理研究有抗炎、消肿、抗氧化、改善代谢、调节免疫等作用的药物，如肺经风热者加枇杷叶、桑白皮、地骨皮、金银花、连翘;湿热较重者加生薏苡仁、生山楂、鸡内金、白花蛇舌草、苦参;肝肾亏虚，冲任失调者，加女贞子、墨旱莲、仙茅、当归、川芎、赤芍、柴胡、郁金;后期皮损日久，痰瘀互结者，予陈皮、半夏、浙贝母、海藻、昆布、三棱、莪术、丹参、皂角刺等。此外，对于重症顽固的聚合性痤疮，属痰瘀结聚者，临床可配合使用中成药小金胶囊（0.35 g/粒），其处方源于王洪续《外科证治全生集》中治疗阴疽的经典名方小金丹，成分为人工麝香、制草乌、木鳖子、枫香脂、醋乳香、醋没药、五灵脂、地龙、酒当归、香墨，全方温化寒凝，重于散结消肿，化瘀止痛。现代药理研究表明，小金胶囊能够抗炎、镇痛[12]、调节内分泌、改善微循环[13]，并具有控制结节的生长，使其逐渐软化、缩小和消失的作用[14-15]。从剂型的角度来说，小金胶囊是改良后的现代制剂，与传统丸剂相比崩解迅速，药物释放速度快，可缩短药物在胃肠道滞留时间，从而降低了毒性和不良反应，并可掩盖药物的异味，提高了患者的依从性。有研究观察发现，采用小金丹治疗聚合性痤疮疗效较好，且在控制复发上表现出色[16-17]，值得临床推广应用。

4 验案举隅

某，女，42岁，2019年5月16日初诊。主诉：面颈部皮疹反复发作3年余，加重2个月。患者3年前工作劳累后面部起小粉刺，逐渐增多，伴发丘疹，自觉痒痛，间断外用红霉素软膏及口服中药汤剂可缓解。2个月前患者精神压力较大后面部皮疹复发，渐及颈部，红肿疼痛，面部油腻，外用红霉素软膏缓解不明显，现来我科求诊。刻下见：面部及颈前起皮疹，色暗红，以痛性丘疹和脓疱为主，间有囊肿。伴见口干口苦，心急烦躁，手足不温，腰酸，月经量少，纳差胃冷，大便溏稀，1～2次/d。舌胖大，色暗淡，边尖红，舌苔底白而表黄腻;脉弦细滑。专科查体：额部、两颊、下颌及颈前散在粟粒大小的暗红色丘疹及脓疱，少量囊肿，压之有波动感，部分破溃、结痂，伴见暗褐色瘢痕。西医诊断：痤疮;中医诊断：粉刺（胆热脾寒，寒热错杂证）;治法：清上温下，健脾除湿。处方：柴胡10 g、桂枝10 g、干姜10 g、黄芩15 g、天花粉10 g、生牡蛎30 g、鸡内金15 g、香附10 g、黄芪10 g、皂角刺10 g、益母草10 g、白芷10 g、金银花15 g、连翘15 g、夏枯草15 g、白花蛇舌草30 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g、砂仁10 g、厚朴10 g、合欢花15 g、陈皮10 g、半夏9 g、猪苓15 g、茯苓20 g。14剂，水冲服，每日1剂，早晚饭后分服。嘱患者除规范服药外，调畅情志，尽量保持心情平和愉悦，睡眠充足，适量运动。

2019年5月30日二诊：上方服用2周，患者新发皮疹减少，原有丘疹、脓疱及脓性分泌物减少，部分囊肿渐平，颜色转为淡褐色，患者诉口干口苦、胃寒便溏、手足不温症状较前改善，仍觉心烦、寐差明显，舌胖大淡暗，边尖红，苔白腻，脉弦细。予原方加玫瑰花10 g、栀子10 g，继服14剂，水冲服，每日1剂，早晚饭后分服。

2019年6月17日三诊：上方服用2周，新发皮疹进一步减少，囊肿转为干结，疮斑转淡，心烦气躁及睡眠均有改善。舌淡胖，苔白，脉弦细。予上方减金银花、连翘、皂角刺。又服2周后未再新发皮疹，原有丘疹、脓疱消退，囊肿变平。

按语：本案患者因情志不遂，工作及生活压力大、经常失眠熬夜致气郁化火，上炎面部而发病。患者病程日久，曾长期使用抗生素及苦寒类中药汤剂，致使体内肝胆郁火被寒凉暂抑，服药时症状虽有减轻，但一旦停药马上复发，病情反复发作。另一方面，苦寒药物伤及脾胃，运化失常，酿生痰湿，形成肝胆郁热而脾胃虚寒的寒热错杂之证，故见面赤生疮、口干口苦、心烦易怒，同时又兼有四末不温、纳差胃寒、大便稀溏、月经不调、脉弦滑等症状。针对此患胆热脾寒，寒热错杂的基本病机，李教授应用方证辨证选用《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤加减化裁。他认为对胆热脾寒型痤疮患者的治疗只要抓住口苦和便溏2个主症，就可以大胆运用本方。方中柴胡、黄芩清利肝胆，发散郁热，天花粉生津止渴，消肿排脓，合生牡蛎软坚散结，对治疗痤疮大有裨益;桂枝温阳化气，合用既可发散郁滞，又可顾护脾胃;在此方基础上，采用综合辨证法，针对病因予香附、合欢花疏肝解郁安神;结合皮损辨证予黄芪、皂刺益气透脓，金银花、连翘、白花蛇舌草、白芷、夏枯草清热解毒散结;再启动证素辨证，加女贞子、墨旱莲、益母草补益肝肾，调理冲任，砂仁、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、猪苓、鸡内金健脾温胃化湿。全方寒温并用，攻补兼施，既可和解枢机，又可温脾散寒。二诊患者大部分症状改善，而心烦寐差明显，是患者较为关注的“主症”，故加栀子清心除烦，同时又恐血瘀留瘢，故加玫瑰花活血散瘀。至三诊患者皮疹基本消退，减银花、连翘、皂刺以防日久寒凉伤胃。本案治疗痤疮不只着眼于痤疮，而是针对患者体内整体的病机变化辨治施方，寒热分治，兼攻兼补，稍事增味，正中该例病机，故收效满意。

5 小结

痤疮是皮肤科常见病，中西医学在本病的认识和治疗上各有建树。西医方面主要通过抑制皮脂腺分泌及局部炎性反应等予以治疗，具体包括抗雄激素类、维A酸、抗生素等药物，以及粉刺挤压术、果酸焕肤、红蓝光照射、点阵激光等物理化学方法，在治疗上取得了瞩目的成绩，但也存在易复发、有禁忌证和一定的不良反应等问题。中医药从整体出发，内外同调，标本兼顾，具有独特的诊疗优势。中医辨证体系发展至今流派较多，李教授临证时常综合运用上述多种辨证方法，以临床疗效为基准，权衡轻重，互为参考，相互补充，治疗每获良效。

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