小剂量舒芬太尼如何在剖宫产术麻醉中预防寒战和牵拉痛

苏明洪

剖宫产手术能够有效的解决难产，以及各种产科并发症，挽救高危产妇及胎儿的生命，近些年来剖宫产手术的运用越发频繁，其手术方法也趋向于成熟。但是在孕妇行剖宫产手术时候使用麻醉药物出现寒战以及牵拉痛等不良反应如何解决是麻醉医师需要面临的一大问题。剖宫产手术中使用的麻醉药物的种类以及剂量都会对孕妇以及胎儿的预后产生较大影响，所以在处理上述不良反应需要选择一种适合的剂量以及药物。本文将介绍使用小剂量的舒芬太尼来预防剖宫产麻醉中出现的寒战以及牵拉痛。

一、舒芬太尼的药理作用

舒芬太尼作为一种强效的阿片类镇痛药对于阿片类受体的亲和力比芬太尼强上数倍，所以在静脉注射后几分钟就能发挥最大药效。阿片类受体主要有u1以及u2两种类型，前者主要使起鎮痛，减慢心率等作用，而后者与舒芬太尼的呼吸抑制直接有关，同时产生欣快感增加药物依赖性。舒芬太尼较芬太尼对于u1较为敏感，所以其药理效果较芬太尼强，而副作用较小。舒芬太尼主要在肝脏进行转化，其代谢物仍然有相当活性，这也能够延长其作用时间。舒芬太尼在人体中代谢较快，其血浆分布浓度相对较少，所以在体内更少的蓄积，所以能够使患者在停止药物后迅速苏醒，其镇痛的深度也表现为剂量依赖性，因此在手术中能够通过控制剂量来调整到所需要的镇痛水平。根据剂量以及静脉输入的速度能够引起患者出现肌肉僵直，心动过缓等不良反应。其心动过缓可能由于对中枢迷走神经核的作用，此外这些反应都可通过拮抗剂来得到迅速的逆转如纳洛酮。其呼吸抑制与芬太尼相似，但是镇痛效果明显更好。另一方面，舒芬太尼的药物代谢比芬太尼快7倍左右，所以加大的减少了舒芬太尼在孕妇体内蓄积的危险。其不良反应小，可控性高都，蓄积少都说明其安全性高。

二、舒芬太尼的不良反应

舒芬太尼的不良反应与阿片类的不良反应大抵相似。其以呼吸抑制较为突出，但是相较于芬太尼而言，明显较弱。抑制时间也比镇痛时间短。舒芬太尼并不会对呼吸动力，呼吸频率，以及气道阻力产生较大的影响，其在短时间内主要表现为对患者的自主呼吸产生抑制，且这种效果较芬太尼大，血氧饱和度的下降也多出现于给药5min左右。临床上要特别注意这种变化。

三、如何在剖宫产术麻醉中预防寒战和牵拉痛

剖宫产麻醉过程中由于一系列手术操作如手术消毒，输液，盐水清洗腹腔，手术室通常温度较低，此外还有孕妇可能会出血，这些情况都导致加重麻醉患者的体温低的表现。此外由于孕妇处在紧张状态下可能加重，以及出现了一些不随意肌肉的收缩，患者的需氧量增加。这些情况都增加了患者的呼吸循环功能的负担。所以这些情况都导致患者容易产生寒战。而牵涉痛是由于患者手术需要经过腹腔并清洗盆腔等，这些手术操作都可能导致患者的腹膜壁以及血管收到刺激。这些刺激可能导致患者出现牵拉痛。而寒战以及牵拉痛都会影响手术效果，影响患者预后等。选择一种疗效确切的麻醉药物来有效预防术中可能出现的寒战高热的诸多情况对患者的手术成功率以及预后都有较大的帮助。

此前临床上常用布比卡因作为预防寒战以及牵拉痛的药物。布比卡因属于酰胺类药物，正常剂量下对呼吸循环的影响较小，且对胎儿不会产生较大的影响，适合孕妇生产过程中的麻醉。剂量过大的时候可能出现明显的阻断β受体。虽然能够有效的缓解上述症状，但是由于其对与内脏神经的阻断不够完全，有时候甚至出现加重的情况。目前有相当学者认为在此基础上采取小剂量舒芬太尼能够有效减少以及预防寒战和牵拉痛的发生率。由于舒芬太尼的脂溶性较强，可以直接作用于脊髓，并且透过血脑屏障。在大脑中与阿片类受体结合以增强镇痛效果。由于寒战与患者基础体温低有较大关系，舒芬太尼能够刺激交感神经，导致血液内的儿茶酚胺类物质增加尤其使肾上腺髓质功能活跃产生较多的肾上腺素。肾上腺素可以增加机体的产热量，从而减少患者的寒战发生率。舒芬太尼还可以提高孕妇的麻醉平面，已达到控制肌肉震颤的效果，以减少寒战的发生。小剂量舒芬太尼旨在增强麻醉效果以降低手术意外以及并发症的发生率。其麻醉确切，对母胎影响较小，可以减少产妇剖宫产过程中出现疼痛不适感以及其他意外。 相当临床证据表明，在布比卡因麻醉下加入小剂量的舒芬太尼对新生儿的agpar评分的无明显影响。

四、注意事项

1.每次给药后，需要对患者进行足够长的时间监测，以及时发现生不良反应的发生。

2.对于出现大脑供血不足者运用本品需要警惕其导致出现动脉压降低，进一步减少脑供血量。

3.过量使用舒芬太尼可能导致患者的药理作用以及副作用同时放大。剂量多的患者可能出现呼吸抑制的风险，准备好抢救工具，并对患者进行密切观察。其呼吸抑制也是表现为剂量依赖性，特异性拮抗剂纳洛桐可以使其逆转，但是由于其作用时间可能长于拮抗剂，所以有时需要多以应用。

4.舒芬太尼可能导致患者出现肌肉僵直，尤其使胸壁肌肉出现僵直，缓慢静脉注射拮抗剂或者使用肌松药可以缓解。

5.舒芬太尼和其他镇静剂或者阿片类一起使用的情况下可能导致其呼吸抑制作用加强。