不可抗辩条款存在的问题及解决对策探讨

彭丽萍

摘 要：2009年我国新保险法引入了不可抗辩条款，立法的本意是限制保险公司滥用合同解除权，保护长期投保人的利益，但是该法律法规在实际运用中出现了一些问题，本文就不可抗辩条款在实施中出现的如投保人故意隐瞒、欺诈索赔等问题进行分析，并提出解决问题的相关对策。

关键词：不可抗辩条款;保险;理赔

一、不可抗辩条款概述

不可抗辩条款，作为人身保险合同的常见条款之一，其基本内容是：在保险合同成立两年之后，保险人不得以投保人在投保时的误告、漏告和隐瞒重要事实为由来解除合同或拒绝给付保险金。新保险法第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

从历史上看，不可抗辩条款出现的背景是：18世纪末到19世纪上叶，英国的寿险市场普遍实行非常严格的告知保证制度，即在被保险人或受益人索赔时，只要保险公司发现投保人有违反如实告知的行为，即使这个行为对于保险风险没有实质性的影响，保险公司都可以以此为由解除合同，并且对于发生的保险事故拒绝给付。因此在当时的英国，保险事故发生后，一旦发现投保人有违反如实告知的情况，即使是已经生效数十年的保单，保险人也会解除保险合同，拒绝履行赔付义务。这使得出现误告或漏告的善意被保险人无法得到预期的经济保障，极大的损害了被保险人的利益，由此产生的保险纠纷层出不穷，人们对保险公司的信任告急。为了重塑保险公司的诚信形象，英国伦敦寿险公司于1848年推出的寿险产品中首次应用了不可抗辩条款。即合同生效一定时期后，保险公司就不得以投保人误告、漏告等为理由来解除合同或拒绝赔付。该条款一经推出，就受到了投保人的普遍欢迎，极大地改善了该公司与消费者的关系，为公司重新赢得了消费者的信任。之后，该条款被其他保险公司纷纷仿效，在寿险业得到了极大的推广。1930年，不可抗辩条款首次成为法定条款，由美国纽约州保险监督管理部门在该州保险法例中加以规定，要求所有寿险保单必须包含此条款，以约束保险人的行为，保护投保人和被保险人的利益。其后绝大多数发达国家通过立法的形式将不可抗辩条款作为寿险合同中的一条固定条款。

我国2009年修订的新保险法引入了不可抗辩条款，并自2009年10月1日开始实施，此后，各保险公司的长期人身保险条款中都规定了不可抗辩条款。该条款保护了长期投保人的利益，限制了保险公司滥用合同的解除权，但该条款在实施中也存在诸多问题。

二、不可抗辩条款在实施中存在的问题

1、由于规定太笼统，助长了部分投保人故意隐瞒重要事实，使保险公司处于不平等的地位。

按照我国保险法的规定，只要合同成立超过两年，无论投保人是否隐瞒重要事实，保险人都不能解除合同，并且对于发生的保险事故，保险公司要承担赔偿或给付保险金的责任。这就使得实际中已经患病风险较高的投保人，在投保时可以隐瞒病情投保，只要合同成立两年后出现保险事故或提出理赔，保险公司就需要承担责任。现实中这样的案例非常多，很多被保险人在投保前已经住过院，或者体检有问题的，投保时在投保书上都勾选否，保险人也不会进行实际的调查，凭投保单就通过核保， 两年抗辩期过了后，被保险人出现了保险事故申请理赔，这时保险公司会以投保人在投保时没有履行告知义务为由拒赔，但上诉到法院，保险公司一般会败诉，理由是合同成立超过了2年。可见，只要合同成立超过2年，保险公司就不能解除合同，而且需要对两年以后发生的保险事故承担保险责任，这样就会使得高风险的投保人或被保险人在投保时故意隐瞒重要事实，以正常费率水平顺利获得保险公司的承保，从而使保险公司面临较大的赔付风险。类似的案例在实际中法院一般判保险公司赔偿，长此以往，投保人将认为隐瞒重要事实也不会对合同效力有影响，必将助长投保人带病投保的风气，使得保险人处于严重的不平等地位，最终保险公司可能将提高保费以弥补损失，最后广大投资者的利益都将受损。

2、由于规定不明细，增加了理赔纠纷和恶意骗保的发生。

在实践中，涉及不可抗辩条款的理赔纠纷很多，法院有判赔的，也有判不赔的，法院判令保险公司赔与不赔的比例为7：3左右。如（2016）闽02民终字第1539号陈建平案，

该案被保险人在投保前已经确诊癌症，但投保人利用不可抗辩条款的漏洞，隐瞒病情投保并在合同期满两年后再申请理赔，保险公司认为投保人有明显的不诚信行为，予以拒赔，但法院最终判保险公司需要进行赔偿，理由是合同成立超过2年，即便是投保时有故意隐瞒重要事实，但保险公司没有在2年的抗辩期内核实被保险人的身体情况，保险公司需要为此承担相应的责任，而且保险法也没有对不可抗辩条款的适用规定例外，因此，保险公司在此种情况下也需要赔偿。这起案例投保人有明显的恶意隐瞒病情从而获得保险赔偿金的目的，这与保险的立法精神不符，有骗保的性质，情理上是不允许的，但是由于不可抗辩条款太过笼统，有时候法院也一味照搬，就出现了上述情况。

当然，涉及不可抗辩条款的纠纷，法院也有判保险公司不赔的，如被保险人在投保时隐瞒身体状况，但在2年期限内就出现了保险事故，但是等到抗辩期结束后再去申请理赔，相关的案例法院一般都判保险公司不需要赔偿。这种情况下，两年不可抗辩期显然就不适用了，因为两年期限内已经出现了保险事故，投保人或被保险人故意拖到抗辩期满后申请理赔，明显违背了诚信原则，保险公司完全有理由拒赔。

三、解决不可抗辩条款存在的问题的对策建议

1、规定不可抗辩条款的适用例外

世界上许多国家规定了不可抗辩条款的适用例外，如德国保险契约法163条规定： 保险人在契约签订后经过10年，即使发现要保人在缔约时有违反应尽的告知义务，也不可解除契约。但要保人恶意违反者，不在此限。加拿大的不可抗辩条款规定，在没有欺诈的情况下，如果在被保险人生存期間保单生效已满两年，或者保单复效两年之后，保险人不再对保单的有效性进行抗辩。这也就是说，若有欺诈行为，不论如何，均为可抗辩，即只要有欺诈行为，就不适用不可抗辩条款。

参照保险业发达国家的不可抗辩条款都规定了适用例外，我国保险法也可以增加规定例外的情况，具体来说，本人认为以下几种情况是可以排除在不可抗辩条款之外的：第一种情况，被保险人在投保前已经罹患重疾，为了获取保险赔偿而隐瞒病情去投保，并且在两年期限过了后再去理赔，有明显的恶意欺诈，这种情况保险公司当然不能赔偿，否则，保险公司的理赔就变成了鼓励欺诈索赔，这与保险的宗旨不符。第二种情况是保险合同无效的，如投保人对被保险人没有保险利益的，合同属于无效合同，即使合同已满两年，保险公司当然不予赔偿。再如投保人没有按时缴纳保费，保险合同已经失去效力的，失去效力的合同不存在赔偿的问题。第三种情况是被保险人在投保前已患过较为严重的疾病：如良性肿瘤切除的、因疾病住院3次以上的。良性肿瘤虽可以治愈，但是身体健康已大打折扣，经过一定的年份，复发的可能性也较大，且转化为恶性肿瘤的概率也较大，若被保险人在投保前隐瞒病情，必将使保险公司处于严重的不平等地位。这种情况下，两年的不可抗辩期就不适用，即便合同已经超过2年，被保险人发生保险事故，保险公司不需要理赔。当被保险人因疾病住院3次以上，说明被保险人的健康已出现较大的问题，比正常人面临的患重疾或死亡的风险大大增加，一般情况下保险公司是不会承保的，若被保险人隐瞒病情，将使得保险公司承保的风险大大增加，这种情况当然也可以列为可不抗辩条款的例外，否则严重失去公平。

2、保险公司对于购买寿险和重疾险的被保险人要进行体检

保险公司对于标的风险的判断主要基于投保人的告知，若投保人故意隱瞒，保险公司也不能得知，但是保险公司可以通过对被保险人的体检去降低故意隐瞒的风险，实际中不管是寿险还是长期重疾险，只有当保险金额超过一定范围，保险公司才要求体检，这样，很多投保金额不高的投保人则有机可乘，他们可能会选择隐瞒病情，带病投保。所以保险公司将可能出现较多逆选择，从而增加了理赔的风险。若保险公司能够要求被保险人不管多少保险金额都进行基本的体检，或者根据保险金额不同划分不同的体检档次，则可以大大降低逆选择，使得已经患病的投机者无机可乘，也就不会出现不可抗辩条款的理赔纠纷。

3、保险公司加强核保工作

保险公司在核保时，除了看投保人的回答外，还可以进行实际的调查，并非一有问题就拒保，或者从投保单上看没有任何问题就马上通过核保，可以查查被保险人就医的情况，这要求保险公司和医院的系统要对接，核保人员在核保时可以很快了解被保险人的身体状况，这样就不会出现隐瞒病情带病投保的情况，保险公司将大大降低逆选择，减少赔付风险。当然这将增加保险公司核保的成本，但比起高额的骗保和不应理赔的金额，这个成本要低得多。目前，大部分保险公司都没有完全对接医院的系统，在核保时主要看投保单上的告知，出险后保险公司才会调查被保险人的就医情况。如果保险人能在投保时就可以准确核保，就不会出现后面的骗保和理赔纠纷。

4、加大保险条款的宣传教育

事实上，很多购买了人身保险的投保人对于不可抗辩条款都不太理解，保险公司的代理人对于该条款也不会过多解释，加上实际案例中投保人隐瞒病情，很多情况下法院都会判保险公司需要理赔，这就给投保人造成误解，以为在投保时可以隐瞒重要事实，只要被保险人两年内不出现保险事故都是可以理赔的。但其实不可抗辩条款并不适用于所有的情况，投保人若恶意隐瞒，最终受害的还是自己。若保险公司能加大保险条款的宣传教育，在投保时，要求代理人对如实告知义务和不可抗辩条款进行正确解释和说明，则投保人就可以根据实际情况作出合理的选择。

参考文献：

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[5]全世涛.保险法中不可抗辩条款引发的问题以及应对措施[J].法制博览，2017（06）