三维直视复位在下胫腓联合分离患者中的运用

刘政 王永忠

摘要：目的  探索术中三维直视精准复位下胫腓联合关键技术研究。方法  选取2018年7月～2019年2月我院收治的下胫腓联合分离患者20例，参照下胫腓联合处解剖标志点进行术中三维直视解剖复位下胫腓联合并螺钉固定，术后CT检查下胫腓联合复位效果。结果  通过直视解剖标志点复位下胫腓联合，20例患者术后CT检查均获得下胫腓联合准确复位。结论  通过术中直视复位下胫腓联合处的解剖标志点及术后踝关节CT证实下胫腓联合可通过三维直视解剖标志点得到简单有效的精准复位。

关键词：下胫腓联合分离;三维直视复位;踝关节

中图分类号：R816.8                                 文献标识码：B                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.065

文章编号：1006-1959（2019）15-0189-02

Abstract：Objective  To explore the key techniques of intraoperative three-dimensional direct vision accurate reduction.Methods  20 patients with lower jaw combined with separation were enrolled in our hospital from July 2018 to February 2019. Three-dimensional direct anatomical reduction and iliac crest combined with screw fixation were performed with reference to the anatomical landmark of the lower jaw joint. After CT examination， the combined reduction effect of sputum.Results  The sacral joint was restored by direct anatomical landmarks. The postoperative CT examinations of 20 patients were combined with accurate reduction of the lower jaw.Conclusion  The anatomical landmarks of the iliac crest joint and the posterior ankle joint CT confirmed by intraoperative direct reduction can be used to obtain a simple and effective accurate reduction through three-dimensional direct anatomical landmarks.

Key words：Abruption of lower tibiofibular ligament union;Euthyphoria reduction;Ankle joint

釘固定是治疗下胫腓联合损伤的金标准[1]，虽然弹性固定也可取得很好的临床疗效，但不能完全恢复至未损伤前解剖复位和旋转稳定性[2]。临床中螺钉固定下胫腓联合易出现外踝的旋转、前后移位、短缩等，要保证下胫腓联合的复位效果，直视踝关节面是最简单有效的办法。本文选取选取2018年7月～2019年2月我院收治的下胫腓联合分离患者20例下行术中三维直视解剖复位下胫腓联合并螺钉固定，复位效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2018年7月～2019年2月昆山市第四人民医院收治的下胫腓联合分离患者20例，CT检查有下胫腓联合分离，均为闭合性损伤。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者及家属知情同意并签署知情同意书。其中男15例，女5例;年龄25～45岁，平均年龄33.95岁;类型：左侧12，右侧8例，摔伤15例，交通伤5例。

1.2解剖标志  下胫腓联合处骨性凸起及踝关节内侧结合处，见图1。

1.3手术方法  取外踝前缘纵切口，显露到距腓前韧带水平，横行切开踝关节囊，清理下胫腓内软组织及骨块。直视方法：术者位于足底侧，一手握住足背跖屈位牵引，一手内踝处向外推挤使踝关节内翻就可直视下胫腓在踝关节面处的直线对合。踝关节背伸位（10°）[3]复位下胫腓后两枚克氏针交叉临时固，打入下胫腓螺钉，也可选择采用钢板结合螺钉固定[4]。

1.4术后处理  术后指导患者行踝关节非负重功能锻炼。术后8～12周骨折愈合后去除螺钉，以避免对下胫腓联合微动造成干扰及螺钉断裂[5]。根据骨折愈合情况指导患者逐渐负重。术后随访包括：切口愈合情况，摄踝关节正、侧位及踝穴位X线片术后CT观察骨折愈合及内固定情况。

2结果

通过下胫腓联合复位固定的术后CT观察下胫腓5个解剖点均解剖复位（图2），20例患者术后CT检查均获得下胫腓联合准确复位（图3），术后切口均愈合良好，内固定位置良好。

3讨论

踝关节是高度适配的关节，下胫腓联合可看作下胫腓关节[6]，距骨与踝穴内各关节面无论在什么位置均有密切接触，踝关节任何小的侧向移位都会导致软骨面上应力分布的明显改变[7]。CT扫描螺钉固定下胫腓联合发现置入螺钉后下胫腓复位不良可达36%[8]。下胫腓复位问题有外踝内外旋、内外翻、前后移位，外踝短缩、下胫腓联合侧方分离等。为有效避免一系列后遗症的发生，必须对下胫腓联合的解剖结构、运动特征及损伤机制充分认识，并对其诊断和治疗深刻理解。本研究中，通过正常踝关节CT观察下胫腓解剖规律发现，外踝在发育过程中下胫腓处弧形面切迹到踝关节水平处逐渐演变成近直线平面是为了和距骨外侧面匹配，这个变化交界点在踝关节水平即“奔驰三角”水平，术中透视受到拍摄角度影响不能保证下胫腓复位的准确性，通过术中CT或踝关节镜可以准确复位，但不适合基层医院开展，且费用昂贵，增加患者创伤。术后CT是检验下胫腓联合复位的金标准，掌握下胫腓的前方及踝关节内侧解剖特点结合肉眼直视复位可以做到简单有效复位下胫腓联合。本研究结果显示，通过直视解剖标志点复位下胫腓联合，20例患者术后CT检查均获得下胫腓联合准确复位。

综上所述，通过术中三维直视踝关节前侧及内侧结构是可以简单有效精准复位下胫腓联合及准确打入下胫腓螺钉，该方法简单易学，复位效果满意。

参考文献：

[1]余斌峰，王伟良，林锡鹏.皮质螺钉治疗下胫腓联合分离伴踝关节骨折[J].中国骨伤，2015，28（7）：663-665.

[2]Schon JM，Williams BT，Venderley MB，et al.A 3D CT analysis of screw and suture-button fixation of the syndesmosis[J].Foot Ankle Int，2017，38（2）：208-214.

[3]袁建迪，陈烽，范春芳.下胫腓联合螺钉固定治疗Maisonneuve骨折[J].临床骨科杂志，2018，21（5）：581-582.

[4]周维元.踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的临床治疗分析[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（85）：94+102.

[5]Melvin JS，Downing KL，Ogilvie CM.A technique for removal of broken cannulated tricortical syndesmotic screws[J].J Orthop Trauma，2008，22（9）：648-651.

[6]陈大伟，李春光，李兵，等.下胫腓联合相对运动生物力学研究[J].国际骨科学杂志，2015，36（1）：57-61.

[7]曾嘉敏，孙炬慧，罗嘉俊，等.下胫腓联合参数的数字化测量研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（2）：155-157.

[8]Song DJ，Lanzi JT，Groth AT，et al.The effect of syndesmosis screw removal on the reduction of the distal tibiofibular joint：a prospective radiographic study[J].Foot Ankle Int，2014，35（6）：543-548.

收稿日期：2019-3-13;修回日期：2019-3-23

編辑/杜帆