卵泡期超长方案在高龄患者IVF/ICSI治疗中的应用

卢晓声　吴燕虹　习海涛　苏玮珏　赵军招

[摘要] 目的 評估卵泡期超长方案在高龄女性行体外受精/卵母细胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）助孕治疗中的可行性。 方法 回顾性分析2016年7月～2018年7月在温州医科大学附属第二医院生殖中心行IVF/ICSI新鲜胚胎移植的高龄患者333例，其中143例采用微刺激方案，190例采用卵泡期超长方案。对比两种方案的实验室和临床结局。进一步将行卵泡期超长方案的患者分为>35～38岁组（107例）和>38～42岁组（83例），比较两组患者的实验室及临床结局。 结果 相比采用微刺激方案的患者，卵泡期超长方案的患者使用了更多的促性腺素和更长的超促排卵时间，但获得了更高的临床妊娠率和胚胎种植率。>38～42岁组的超高龄患者在使用卵泡期超长方案后，获得了与>35～38岁组高龄患者类似的临床妊娠率（P > 0.05），但胚胎种植率较>35～38岁组高龄患者低（P < 0.05）。 结论 对于卵巢储备功能尚可的高龄患者（年龄≤42周岁、窦卵泡数≥5个、基础卵泡刺激素≤12 U/L），卵泡期超长方案是可行的并可作为首选的超促排卵方案。

[关键词] 卵泡期超长方案;高龄;卵巢储备功能：体外受精;卵母细胞浆内单精子注射

[中图分类号] R711.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（c）-0094-05

Application of prolonged protocol in aged women undergoing IVF/ICSI treatment

LU Xiaosheng1   WU Yanhong1   XI Haitao1   SU Weijue2   ZHAO Junzhao1

1.Reproductive Center， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Zhejiang Province， Wenzhou   325027， China; 2.the Second Clinical College of Wenzhou Medical University， Zhejiang Province， Wenzhou   325000，China

[Abstract] Objective To assess the feasibility of prolonged protocol performed in aged patients undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection（IVF/ICSI） treatment. Methods A Retrospective analysis was conducted on the data of 333 aged women who were given IVF/ICSI treatment with fresh embryo transplantation in the Reproductive Center of the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from July 2016 to July 2018，of which 143 cases were given mild stimulation，and 190 cases were given prolonged protocol. The laboratory and clinical outcomes of two schemes were compared. Then patients in prolonged group were further divided into two groups according to their age. one included 107 cases aged >35-38 years old and the other contained 83 cases aged >38-42 years old，and laboratory and clinical outcomes were compared between the groups. Results Patients with the prolonged protocol used more doses of gonadotropin and longer treatment duration than those with mild stimulation， but patients with prolonged protocol achieved higher clinical pregnancy rates and embryo implantation rates. In patients with mild stimulation，the clinical pregnancy rate of patients aged >38-42 years old group was similar to that of the >35-38 year-old group（P > 0.05），while the embryo implantation rate was lower than the >35-38 year-old group （P < 0.05）. Conclusion The prolonged protocol is expected to be one of preferred option for elderly patients with tolerable ovarian reverse（≤ 42 years old， AFC≥5 and basic FSH≤12 U/L）.

[Key words] Prolonged protocol; Aging; Ovarian reserve; In vitro fertilization; Intracytoplasmic sperm injection

随着社会的发展，女性生育年龄普遍推迟，尤其是在“全面二孩”政策开放后，需要辅助生殖技术助孕的高龄女性患者数量急剧攀升[1]。如何帮助高龄女性获得最佳的助孕结局，是生殖医学界面临的棘手问题。对于高龄人群，目前的超促排卵方案包括微刺激方案、短方案、超短方案、拮抗剂方案等，微刺激方案被认为疗效较好故而最为常用[2]。近年来，卵泡期超长方案在卵巢功能正常的年轻不孕症患者中获得了较好的治疗效果[3-4]，但由于临床医师普遍担忧超长方案的降调节所用的长效促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin release hormone agonist，GnRH-a）將导致高龄患者的下丘脑-垂体-卵巢轴抑制过深[5]，以致该方案在高龄人群中的助孕效果至今未见报道。本文通过回顾性分析基础卵泡刺激素（basic follicle stimulating hormone，bFSH）≤12 U/L，窦卵泡数（AFC）≥ 5个的高龄患者人群使用卵泡期超长方案行体外受精/单精子包浆内注射（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）助孕治疗后的实验室及临床结局，评估该方案在高龄不孕患者中使用的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年7月～2018年7月在温州医科大学附属第二医院生殖中心采用卵泡期超长方案行IVF/ICSI治疗，并行新鲜胚胎移植的333例高龄患者的临床资料。根据中国医师协会生殖医学专业委员会公布的《高龄女性不孕诊治指南》[6]，高龄不孕定义为不孕女性的年龄>35周岁。本研究病例的纳入标准：①年龄>35～42岁;②术前常规体检无IVF/ICSI禁忌证;③体重指数（BMI）为18～27 kg/m2;④双侧AFC≥5个;⑤bFSH≤12 U/L。排除标准：①卵巢子宫内膜异位囊肿;②子宫腺肌症;③压迫子宫内膜的子宫肌瘤;④宫腔粘连;⑤子宫内膜息肉;⑥输卵管积水;⑦复发性流产;⑧夫妇任何一方染色体异常;⑨既往IVF/ICSI治疗失败>2次。333例高龄患者中，将采用微刺激方案治疗的143例患者作为A组，采用卵泡期超长方案治疗的190例患者作为B组。

1.2 研究方法

1.2.1 降调节  A组患者不行降调节。B组患者于月经周期第3～5天皮下注射3.75 mg长效醋酸曲普瑞林[辉凌（德国）制药有限公司，批号：M15239C]降调节，32～38 d后测定患者血清FSH、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，B超监测子宫内膜、卵泡的数量及卵泡大小。当垂体达到脱敏状态（FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<185 pmo/L、卵泡直径≤10 mm、子宫内膜厚度<5 mm）时，则使用促性腺激素（Gn）启动促排卵。如降调后B超提示子宫内膜>5 mm，则测定患者血清人促绒毛膜性腺激素（hCG），排除妊娠后再启动Gn促排卵。

1.2.2 促排卵  A组患者于月经周期的第3天开始行促排卵治疗，促排卵用药原则与B组患者相同。B组根据患者年龄、体重、BMI、AFC、bFSH，以重组人促卵泡素[rFSH，默克雪兰诺（瑞士）公司，批号：AU015889] 150～225 U/d行促排卵治疗。Gn刺激第5天行B超监测，根据卵泡数量、卵泡大小、子宫内膜厚度及血清FSH、LH、E2水平调整rFSH剂量，当最大卵泡直径≥12 mm，根据患者卵泡监测结果及性激素水平调整rFSH用量，并添加人绝经促性腺激素（HMG，丽珠集团丽珠制药厂，批号：160303）0～150 U/d。若促排卵第10天仍无优势卵泡发育，予取消治疗。当有2～3个卵泡直径≥16 mm，或至少有1个卵泡的直径≥18 mm时，于当天21：00时肌内注射hCG（丽珠集团丽珠制药厂，批号：160307）10 000 U。

1.2.3 取卵、移植及黄体支持  hCG注射后34～36 h，在超声引导下经阴道行取卵术。获取的卵母细胞根据丈夫精液情况行IVF/ICSI受精操作及胚胎培养。根据胚胎发育情况，取卵后第3～5天选取1～3个优质胚胎移植。黄体支持方案：自取卵次日起，口服地屈孕酮片[雅培（荷兰）制药有限公司，批号：350870]2次/d，20 mg/次;黄体酮胶囊[博赏医药咨询（上海）有限公司，批号：172463]2次/d，200 mg/次。

1.2.4 随访  胚胎移植后14 d，测血清hCG水平以确定是否妊娠。若hCG≥25 U/L，继续黄体支持至胚胎移植后28 d，行阴道超声检查。以经阴道超声检查发现孕囊及原始心管搏动者为临床妊娠;若移植后28 d超声检查宫内外未见孕囊者则为生化妊娠。

1.3 观察指标

比较两组的临床背景资料、临床用药情况、实验室指标及妊娠率等治疗结局指标。其中hCG阳性率（%）=hCG阳性例数/总病例数×100%;异位妊娠率（%）=异位妊娠例数/临床妊娠例数×100%;临床妊娠率（%）=临床妊娠例数/总例数×100%;生化妊娠率（%）=生化妊娠例数/hCG阳性例数×100%;双胎妊娠率（%）=双胎妊娠例数/临床妊娠例数×100%;胚胎种植率（%）=临床妊娠例数/总移植胚胎个数×100%;早期流产率（%）=早期流产例数/临床妊娠例数×100%。35周岁和38周岁被认为是女性生育力下降的两个重要节点，且 ≥38周岁的女性行IVF/ICSI治疗的妊娠率较<38周岁患者明显下降[7-8]，该组人群是IVF/ICSI治疗的难点之一。因此，本研究根据年龄将B组患者进一步分为B1组（>35～38岁）和B2组（>38～42岁）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B两组患者基本情况比较

A、B两组患者不孕年限、BMI、不孕类型构成比、基础性激素水平、AFC个数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 A、B两组患者临床治疗及实验室指标比较

A组hCG日性E2水平、子宫内膜厚度均低于B组（P < 0.05）。B组总Gn用量、Gn使用天数多于A组（P < 0.05），且B组获卵数、成熟卵子数、受精数、卵裂数、早期优质胚胎数均多于A组（P < 0.05）。兩组移植胚胎数、冷冻胚胎数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 A、B两组患者临床结局比较

A组有4例患者无胚胎移植，B组有3例患者无胚胎移植。两组患者的hCG阳性率、异位妊娠率、生化妊娠率、多胎妊娠率、早期流产率差异均无统计学意义（P > 0.05）;B组患者的临床妊娠率和胚胎种植率明显高于A组（P < 0.05）。见表3。

2.4 B1、B2组患者基本情况比较

两组患者不孕年限、BMI、不孕类型构成比，以及LH、E2、P水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。B1组AFC多于B2组，bFSH水平低于B2组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5 B1和B2组患者临床及实验室指标比较

两组患者降调节后性激素水平、hCG日性激素水平、hCG日子宫内膜厚度、总Gn用量、Gn使用天数、获卵数、成熟卵子数、受精数、卵裂数、早期优质胚胎数、移植胚胎数、冷冻胚胎数比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

2.6 B1和B2组患者临床结局比较

B2组有3例患者无胚胎可移植。两组患者的hCG阳性率、临床妊娠率、异位妊娠率、生化妊娠率、早期流产率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。B1组患者的多胎妊娠率和胚胎种植率高于B2组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表6。

3 讨论

女性的年龄不仅是卵巢储备功能的预测指标之一，也是影响辅助生殖技术助孕临床结局的独立因素[9]。随年龄的增长，卵母细胞胞浆内线粒体数量逐渐减少，三磷酸腺苷（ATP）含量低，DNA变异及活性氧增加，降低了卵子及其形成的胚胎的发育潜能[10];卵母细胞内过氧化物聚集增多，降低了卵子和胚胎的质量[11]。因此，高龄患者卵巢反应性降低，Gn用量及使用天数增加，获卵数减少，卵子质量下降，胚胎质量下降，胚胎着床率及临床妊娠率降低，流产率增加，活产率下降[12]。为高龄女性选择合理、个体化的促排卵方案，改善助孕结局是当前生殖医学界共同关注的热点。

研究表明，卵泡期超长方案通过抑制黄体晚期内源性FSH的上升，促进卵泡发育的同步化，GnRH-a可降低盆腔中炎症介质的浓度，改善盆腔内环境而有利于胚胎着床[13-14]。长效GnRH-a还能增加子宫内膜胞饮突的数量，上调利于胚胎植入的相关因子的表达，增加hCG日子宫内膜的厚度，改善子宫内膜容受性[15-16]，该方案首先运用于不孕合并子宫内膜异位症及子宫腺肌症的人群[17-18]，近年来在多囊卵巢综合征患者中也取得了较好的效果[19]。

既往的观点认为：长效GnRH-a对于垂体的深度抑制，易使高龄人群发生卵巢低反应。因此大部分学者对于高龄患者，首选非降调节方案或低剂量降调节方案（1.0、0.8、0.375 mg GnRh-a）[20-21]。然而在高龄女性群体中，存在卵巢储备功能尚可的亚群。对于这部分患者，是否可行卵泡期超长方案并从中获益，目前鲜见报道。在本研究中，我们为190例>35周岁、FSH≤12 U/L、AFC≥5个的高龄不孕患者实施了卵泡期超长方案+新鲜胚胎移植，另外143例患者行传统微刺激方案治疗。研究发现卵泡期超长方案组患者并无发生因垂体的深度抑制导致的卵巢低反应。尽管相对微刺激方案而言，卵泡期超长方案增加了患者注射Gn的剂量和使用时间，但卵泡期超长方案能获得更高的临床妊娠率和胚胎种植率。本研究进一步分析了卵泡期超长方案在≥38岁患者中实施的可行性，发现相对年轻的B1组的临床妊娠率高达49.53%，相对年长的B2组亦获得46.25%的临床妊娠率。可见卵泡期超长方案在卵巢储备功能尚可的高龄人群中是可行的，患者可从GnRh-a对生殖系统的作用中获益。B2组的患者虽然由于年龄的增长，bFSH水平升高，AFC下降，但行卵泡期超长方案后的获卵数、受精数、早期优质胚胎数、冷冻胚胎数与B1组患者比较差异无统计学意义。卵泡期超长方案使该组超高龄患者获得了与>35～38岁高龄患者相似的临床妊娠率，且不增加Gn用量和使用天数，不增加生化妊娠、异位妊娠、早期流产等不良妊娠结局的发生率。本研究中B1组的多胎妊娠率明显高于B组（37.74% vs. 10.81%），胚胎种植率的差异（39.80% vs. 26.25%）也有统计学意义（P < 0.05）。B2组双胎妊娠率显著降低，可能与随着年龄增加，子宫内膜血流、雌孕激素及细胞因子受体减少，子宫内膜微绒毛和胞饮突改变，导致子宫内膜容受性下降有关[22]。

综上所述，本研究认为，对于卵巢储备功能尚可的高龄患者（年龄≤42岁、FSH≤12 U/L、AFC≥5个），即使年龄>38岁，选择卵泡期超长方案可获得较为满意的治疗结局。卵泡期超长方案可成为高龄且卵巢储备功能正常患者的一种安全有效的促排卵方案。

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