阻塞性睡眠呼吸暂停与困难气道关联性的Meta分析

苗玉良，张 谦，安丽娜

阻塞性睡眠呼吸暂停与围术期不良反应密切相关，其中主要风险是严重的呼吸系统并发症[1]。研究表明，这主要是因为OSA患者中的困难气道发生率较高。美国麻醉医师协会建议，确诊的或疑似OSA患者都应被视为困难气道患者，但是目前尚未见探讨OSA和困难气道之间关系的循证医学文献。因此，笔者针对进入21世纪后发表的前瞻性研究进行循证医学探讨，为临床处理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 登陆解放军医学院医学数字图书馆，检索数据库为Pubmed、ProQuest Central、EMBASE、Medline、Cochrane Online Library和Web of Science，时间范围为2000-01-01至2018-12-31。检索词为：“obstructive sleep apnea” “sleep apnea obstructive” “obstructive sleep apnea syndrome” “apnoeaor apnea” “hypopnea” “anesthesia” “general anesthesia” “intubation” “difficult ventilation or intubation”和“intratracheal”等的组合查询。由两名独立的检索者使用统一的数据登记表采集语种为英文的文献，如过程中存在矛盾，则由第三位检索者介入讨论决定。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)≥18岁的成人患者手术；(2)根据多导睡眠记录仪或评价表格或调查问卷确诊或疑似诊断OSA的患者；(3)与非OSA患者相比，OSA患者在麻醉中至少出现一次困难气道事件(例如困难插管或困难面罩通气或气管内插管失败并进行气管切开)；(4)前瞻性队列研究。排除标准：(1)文献质量不佳，数据无法提取；(2)结局指标不明确；(3)麻醉首选使用纤维支气管镜等声门下气道工具；(4)口咽部位外伤和肿瘤等手术。

1.3 关键指标的定义 困难气道：包括困难插管和困难面罩通气。困难插管：评估气道为马氏Ⅲ-Ⅳ级常规喉镜显露声门困难，插管3次失败或需要光棒及纤维支气管镜等其他工具。困难面罩通气：两人以上进行辅助通气情况下面罩通气不足以维持氧合，或虽经努力后仍测不到呼气末二氧化碳且胸廓无起伏。

1.4 文献质量评价 根据改良Jadad方法，参照随机方法、是否采取盲法和分配隐藏等情况进行评价，由两名独立研究者进行，如遇争议则由第三位研究者加入决定。

1.5 统计学处理 采用RevMan5.1.7软件进行Meta分析，采用χ2检验和I2检验评价是否存在异质性。当I2≥50%认为各纳入研究间存在异质性，存在异质性采用随机效应模型(Mantel-Haenszel方法)，否则采用固定效应模型进行评价。对计数资料采用比值比(odds ratio,OR)分析，计算其95%可信区间(confidence interval，CI)。采用Z检验分析研究结果，双侧检验P<0.05视为差异有统计学意义，采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 检索结果及纳入文献的一般情况 依据前述检索策略，初步获得1674篇文献，去除重复文献1352篇后，浏览摘要去除271篇，阅读随后的51篇全文，去除重复发表的4篇，去除回顾性的和个案报道等31篇，再去除无法提取数据5篇，最后共纳入文献11篇[2-12]。

11篇文献分别来源于意大利、美国、土耳其、加拿大、印度等5个国家，发表时间为2002-2016年。共纳入264 413例患者，其中OSA组30 541例，非OSA组233 872例，涉及的手术类型包括头颈部、胸外科、腹部、血管、泌尿科和骨科等。其中8篇报道了困难插管(共纳入18 898例，1452例OSAvs17 446例非OSA)，5篇报道了困难面罩通气(共纳入71 489例，4890例OSAvs66 599例非OSA)，2篇报道了困难插管合并困难面罩通气(共纳入191 049例， 26 361例OSAvs164 688例非OSA)，1篇报道了声门上通气(喉罩)失败(共纳入15 797例，650例OSAvs15 147例非OSA)。无文献提供OSA和气管切开关联性的数据。

2.2 困难插管 与非OSA患者相比，OSA患者发生困难插管的比例更高，差异有统计学意义(OSAvs非OSA：12.8%vs2.37%；OR=2.86, 95%CI：2.30～3.56,P<0.01,I2=47%)。其中最低的Brodsky等[6]的OR值为1.32，最高的Toshniwal等[11]的OR值为18.24。虽然本文所纳入文献的可信区间变异范围较大，所有文献的平均效应值均在同一方向，这提示困难插管与OSA有关。敏感性分析表明Kheterpal等[7]的文献有潜在异质性，其大部分位于漏斗图之外。排除此文献后，总体OR值为2.64(2.08～3.34)，I2降低为0%(数据未列出)，见图1和图2。

图1 OSA与困难插管之间关系的Meta分析结果

图2 OSA与困难插管之间关系的漏斗图

2.3 困难面罩通气 5个研究共纳入了71 489例患者(OSA组vs非OSA组：4890vs66 599)。与非OSA组相比OSA组发生困难面罩通气的比例明显增高，差异有统计学意义(OSAvs非OSA： 3.87%vs1.01%；OR=3.37； 95%CI：2.82～4.03,P<0.01,I2=27%)。其中最低的Corso等[5]OR值为2.83，最高的Gokay等[4]OR值为6.49。虽然不同研究中的可信区间范围变化较大，其平均效应值都在同一方向，这提示OSA与困难面罩通气有密切联系。异质性分析表明5篇文献均落在漏斗图内，其异质性较小(I2=27%)，见图3和图4。

图3 OSA与困难面罩通气之间关系的meta分析结果

图4 OSA与困难面罩通气之间关系的漏斗图

2.4 困难插管合并困难面罩通气 与非OSA组相比，OSA组发生困难插管合并困难面罩通气的比例更高[3，7]，差异有统计学意义(OSAvs非OSA： 1.08%vs0.30%；OR=3.78；95%CI：3.26～4.38,P<0.01,I2=48%)，见图5和图6。

图5 OSA与困难插管合并困难面罩通气之间关系的

图6 OSA与困难插管合并困难面罩通气之间关系的漏斗图

2.5 声门上气道工具失败 本Meta分析中只有Ramachandran等[2]的研究报道了声门上气道工具失败的情况，其定义为需即刻去除喉罩并进行气管内插管，纳入了15 795例患者，其中170例需紧急拔除喉罩并进行气管内插管，其发生率为1.08%(170/15 795)。在170例患者中，有9例存在OSA，占比为5.29%。

2.6 困难插管患者中的OSA患者比例 只有Chung等[8]的研究对此进行了探讨，其研究仅纳入了33例困难插管患者，其中22例术后通过检查诊断为OSA，发生率为66.67%。其中10例为轻度OSA(45.45%)，6例为中度OSA(27.27%)，6例为重度OSA(27.27%)。经过多导睡眠记录仪检查后，院方建议33例患者中的11例进行长期持续气道正压通气治疗(33.33%)。

3 讨 论

迄今为止，尚未见对外科手术时OSA患者和非OSA患者的困难气道情况进行Meta分析的文献。本研究提示，与非OSA患者相比，OSA患者的困难插管、困难面罩通气，以及困难插管合并困难面罩通气的风险分别增加到2.86、3.37和3.78倍，这些OR值为临床工作提供了强力的循证医学借鉴。遗憾的是所有文献中均未提供OSA与紧急气管切开之间关系的数据。

OSA患者如果出现困难气道事件，可能会显著增高围术期的病残率和死亡率，因此长期来一直备受关注[13，14]。虽然近年来气道管理工具有了很大发展，OSA患者外科手术期间发生的围术期气道事件仍然是一个有重大临床意义的课题[13，15]。最常见的灾难性事件是麻醉诱导时的气管内插管失败或麻醉结束拔除气管导管后突发窒息时的再插管失败，这可能导致患者死亡或出现不可逆的脑缺氧性损伤[16]。困难气道患者及OSA患者的上呼吸道都存在解剖异常，这可以解释困难插管患者中OSA发生率较高的原因。Chung等[8]的研究提示，在33例困难插管的患者中，术后通过多导睡眠记录仪监测，根据呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)≥5次/h诊断存在OSA的患者有22例(66%)；困难插管的患者中45%为轻度OSA，27%为为中度OSA，27%为重度OSA。Chung等建议困难插管的患者在术后均应通过多导睡眠记录仪诊断是否存在OSA并进行后续治疗。Kim等[17]的研究提示，在AHI≤40次/h的OSA患者中，其困难插管的发生率与AHI数值无明确关联，但如果AHI≥40次/h困难插管的发生率随AHI的增高可急剧增高，这提示在OSA患者中AHI是发生困难插管的重要预测因素。

OSA患者中的骨性结构改变是发生困难气道的主要原因，这包括下颌骨升支较短、下颌骨前部较深和下颌角度较小。这些骨性改变可显著影响舌体向前方移位，进而导致直接喉镜难以置入声门上的口咽腔。在患者头部后仰时，颅骨和颈椎之间的角度增大，可在一定程度增加患者的口咽部空间，但是在颈围较粗的患者中，应用镇静药、肌肉松弛药和其他麻醉药后，有时很难进行这种体位性代偿，极端情况下可导致灾难性气道事件。而且部分OSA患者中的舌体增大导致与口咽部比例失衡可进一步增加困难气道的风险。

本研究的不足在于，首先OSA患者和非OSA患者在困难气道分组方面难以进行事前随机化，因此本文纳入的文献均为前瞻观察性队列研究。其次，部分纳入的研究中混杂了确诊的和疑似的OSA患者，这可导致分组结果中出现假阳性或假阴性结局。第三，纳入的部分文献中未提供关于年龄、性别、BMI和颈围等基线数据，这可能导致研究结局失衡。

综上所述，本研究提示与非OSA患者相比，OSA患者在麻醉手术期间发生困难插管、困难面罩通气或困难插管合并困难面罩通气的概率急剧增高，这提示临床工作中应特别注意防治OSA患者发生困难气道事件。但是鉴于相关文献均非前瞻随机对照研究，有待今后开展更有价值的研究进行深入探讨。