小儿发育性髋脱位矫正术超声引导下骶管阻滞麻醉效果

杨小宇

发育性髋脱位(developmental dysplasia of the hip，DDH)是临床上小儿常见的骨骼系统发育性疾病之一，在我国DDH的发病率为 1%～10%[1]。DDH早期临床症状主要体现为髋关节不稳定，若发病后在婴幼儿时期得不到正确的矫正治疗，则可引发各种退行性病变，进而对患儿造成各种后遗症。DDH现今主要通过手术治疗，通常需要进行髋臼成形、股骨截骨等治疗手段进行矫正[2]。小儿麻醉一直是临床麻醉关注的焦点，婴幼儿全身各系统尚未发育完全，麻醉风险高于成人。目前针对小儿下肢手术，区域阻滞作为全麻的辅助或补充得到广泛应用[3]。超声引导下骶管阻滞具有超声定位准确、镇痛效果确切的特点，已被应用于小儿术中镇痛，但该技术需要结合超声影像和传统解剖定位，需反复实践积累经验，因而并未被普及应用。腰部硬膜外阻滞亦是小儿下肢及腹部手术常用的麻醉方法，是临床麻醉师最常使用的麻醉方法[4]。本研究将这两种骶管阻滞方式应用于DDH矫形术，观察其在术中及术后镇痛、镇静效果及术后麻醉并发症。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016-06至2018-06在我院小儿骨科住院进行DDH矫正手术治疗的患儿70例，其中男31例，女39例，年龄2～6岁。纳入标准：符合手术指征进行DDH矫正术的患儿，患儿家属知情同意。排除标准：(1)存在生理解剖结构异常；(2)术后出现穿刺部位感染；(3)神经系统疾病；(4)凝血功能异常；(5)麻醉药物过敏；(6)BMI>30kg/m2。采用随机数字表法将70例患儿分为超声引导下骶管阻滞组(试验组)35例及腰部硬膜外阻滞组(对照组)35例。两组患儿的性别、年龄、身高、BMI及手术时间无统计学差异(P>0.05，表1)。两组患儿的阻滞顺利，阻滞过程无出血、血肿及局麻药过敏等局部并发症。

表1 两组发育性髋脱位矫正术患儿一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉准备 两组患儿均无术前用药。患儿入手术室后予以常规静脉诱导，若患儿出现配合不佳的情况则给予七氟烷吸人诱导入睡后再停用吸人麻醉并予以静脉诱导。两组患儿常规监测无创血压(NiBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。

1.2.2 麻醉诱导 所有患儿均依次静脉给予阿托品0.01 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，异丙酚1.5 mg/kg，罗库溴铵0.7 mg/kg，待患儿BIS值<60，下颌松弛后接通麻醉机行机械通气，调整压力设定及呼吸频率，维持呼气末二氧化碳分压PetCO2于30～40 mmHg。

1.2.3 超声引导下骶管阻滞 患儿采取俯卧位，常规皮肤消毒后，使用线性超声探头(eZon 德国易声科技公司)常规扫描，探头置于骶骨人体背侧正中线处，获得骶裂孔的横断面超声图，定位骶骨角、骶尾韧带后，旋转探头90°，获得骶裂孔纵切面采用平面内进针技术下从两骶骨角之间进针直至骶管，回抽无血液、无脑脊液后注入0.25%的罗哌卡因用量为1 ml/kg[5]。

1.2.4 腰部硬膜外阻滞 患者取侧卧位，穿刺点为L3和L4间隙，硬膜外向头侧置管深度2 cm，置管成功后将导管固定于皮肤，并通过硬膜外管注入局部麻醉药物。麻醉药使用0.2%罗哌卡因，硬膜外麻醉初始剂量为0.5 ml/kg，术中镇痛追加剂量为0.25 ml/kg，总剂量不超过1.7 mg/kg[6]。本研究所有骶管阻滞麻醉医师均进行统一培训已达到技术统一，所有数据统计由另一位医师统计完成，均采用双盲法进行试验。

1.3 观察指标及评价标准 (1)穿刺情况的评价：记录穿刺时间(超声组包括超声定位时间)和穿刺针调整次数；(2)记录两组患儿的罗哌卡因用量、切皮前后血压(BP)及心率(HR)变化；记录术中芬太尼用量；(3)术后2、4、6、12、24 h及48 h的患儿疼痛FLACC评分。FLACC量表法是一种主要用于2个月至7岁小儿手术后疼痛评估的有效方法,它包括5个内容:表情(Face)、肢体动作(Legs)、行为(Activity)、哭闹(Cry)和可安慰性(Consolability)。每一项内容按0～2评分,总评最高分数为10。用FLACC量表法,医师需观察小儿1～15 min。疼痛分数由医护人员根据观察到的小儿情况与量化表中内容对照而得。将各项内容分数相加即是总评分,在0～10之间。(4)记录患儿首次觅求对乙酰氨基酚时间。(5)记录患儿睡眠障碍镇静评分(Ramsay评分)，评价患儿术后12 h的镇静情况。不安静、烦躁(1分)；安静合作(2分)；嗜睡，能听从指令(3分)；睡眠状态可唤醒(4分)；呼唤反映迟钝(5分)；深睡状态呼唤不醒(6分)。其中2分至4分为镇静满意，5分至6分为镇静过度。(6)并发症情况：记录患儿出现恶心、呕吐、尿潴留的发生率。

2 结 果

2.1 两组患儿穿刺情况 试验组的穿针调整次数(2.50±0.50)显著少于对照组(5.00±1.00)，差异有统计学意义(P<0.05)；而试验组的穿刺时间[(13.42±2.50)]min长于对照组[(5.73±2.12)min]，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿术中和术后镇痛效果比较 两组患儿术中和术后镇痛效果比较见表2，试验组患儿的罗哌卡因用量高于对照组(P<0.05)；两组患儿切皮前后的MBP和HR差异无统计学意义；两组患儿术中的芬太尼用量差异无统计学意义，试验组患儿罗哌卡因用量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患儿术后首次觅求对乙酰氨基酚时间明显晚于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿术后2、4、6、12、24 h及48 h的FLACC评分，术后12 h试验组的FLACC评分(1.6±0.9)明显低于对照组(4.3±1.5)，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。试验组患儿从24 h开始出现FLACC评分上升，对照组从12 h就开始出现FLACC评分上升。

表2 两组发育性髋脱位矫正术患儿术中和术后镇痛效果比较

表3 两组发育性髋脱位矫正术患儿术后不同时间点的FLACC评分

2.3 术后不良反应比较 两组患儿术后均出现恶心、呕吐和尿潴留等不良反应，但两组不良反应发生率差异无统计学意义(表4)。

表4 两组发育性髋脱位矫正术患儿术后不良反应情况 (n;%)

3 讨 论

DDH作为一种婴幼儿常见的骨骼系统疾病，目前还不能通过产前诊断的方式进行筛查和早期治疗，仍然依靠出生后的体格检查、X线片、MRI及超声等物理检查进行确诊[6]。婴幼儿一旦被确诊DDH，则需依靠外科手术来进行矫正。由于DDH矫正术的手术涉及范围广，导致术后疼痛剧烈，所以术后镇痛是术后恢复的基础[7]，在“加速康复”的过程中，各种疼痛控制模式并不是孤立存在的，因而最佳的麻醉及镇痛方式的选择对于麻醉医师来说尤为重要[8]。小儿由于身体各系统未完全发育，术中麻醉风险高于成人，因此，对于临床小儿麻醉来说，选择安全有效的麻醉方式显得尤为重要。

近年来，骶管阻滞常用于辅助小儿下腹以下手术中的全身麻醉，其具有明确的镇痛作用并且可以降低全麻药和阿片类药的用量，降低小儿麻醉的风险[9]。但是，骶管内丰富的静脉丛是骶管阻滞过程的一个阻碍，穿刺针稍有不慎便会穿刺引起局部的血肿或出血，与此同时，丰富的静脉丛对局麻药的吸收也非常快，容易引起局部毒性反应[10]。近年来研究显示，约25%的骶管麻醉患者使用的局部麻醉药物剂量有导致中毒的可能，因此，小儿骶管阻滞注射应注意定位的准确(防止血管内注药引起的全身毒性反应，及注人蛛网膜下腔引起全脊麻的可能性)。超声由于定位准确，并可明确观察到药物在正确区域内扩散，在小儿骶管阻滞实施中得以应用[11]。本研究中试验组的骶管阻滞实在超声引导下完成的，结合了超声定位准确的特点，试验组的35例患儿全部一次性穿刺成功，并且试验组的穿针调整次数[(2.50±0.50)次]显著少于对照组[(5.00±1.00)次]，说明超声定位具有提高穿刺位置准确性的作用，但试验组的穿刺时间[(13.42±2.50)min]长于对照组[(5.73±2.12)min]，这是由于试验组的时间包含了超声准备时间。

从镇痛效果来看，本研究中，两组患儿术中切皮前后的血压、心率及术中芬太尼用量无明显差异，说明对于全麻药用量及术中疼痛控制，两种阻滞方式并无明显差异。本研究发现，在术后镇痛效果来看，试验组患儿术后首次觅求对乙酰氨基酚术后镇痛时间明显长于对照组患儿，且术后12 h试验组患儿的FLACC评分明显低于对照组，这与钱驭涛等[11]的研究相一致，说明超声引导下骶管阻滞术后镇痛效果优于腰部硬膜外阻滞。硬膜外阻滞是临床上麻醉常用的阻滞技术，也可用于腹部及下肢手术，鉴于小儿临床配合度不够，通常需要在全麻状态下进行[12]。

本研究试验组和对照组患儿术后并发症差异无统计学意义，对处于全身麻醉状态下的患儿实施硬膜外阻滞理论上是安全的，但仍有发生严重并发症的可能，鉴于超声引导下骶管阻滞术后镇痛效果更为满意，在临床小儿DDH矫正术中值得广泛推广。

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