重症病房里的抉择：与死神作战的尊严和代价

彭丹妮

在一次次的抢救中，董飞渐渐学会衡量：对那些正值花样年华、身体基础功能好、却突然遭受急性创伤的生命该义无反顾地救治，哪怕这个病人家庭条件不好，医生们也会劝家人借钱治疗;但如果是相反的情况，决策就会变得不一样。

在重症监护病房（ICU），医生们见过太多明知不可为而为之的坚持，也学会了接受那些不该放弃的放弃。ICU抉择之难，在于不仅要战胜医学的不确定性，更多的，是重症监护室门外的人们基于情感、金钱、人性与伦理的多种博弈与考量。

“如果我是病人，我会放弃;如果是亲人，我会和他作出一样的选择”

“危重患者疾病凶险，分秒之间定要做出决策，堪比高空走钢丝，怎么走都是风险与压力。”ICU一名医生表示。这种生死赌局的选择权，时常落在ICU医生身上。在这生死攸关的时刻，任何外界因素，比如家属的态度，都会左右医生的决策。

董飞是北京某顶级医院的内科医生，曾在内科ICU轮转过。他说，现代医学虽兴盛发达，但对很多具体状况与疾病仍无力回天，尤其是在死亡率最高的科室ICU。“但很多病人与家属都不理解，他们以为，看病就像逛超市一样，付了钱，就必须买到想要的货品。”

郑州大学第二附属医院ICU主任刘小军也表示，家属对治疗效果的过高期待与对医学不确定性的低估，会让医生倾向于缩手缩脚，不冒险以求不被责备，“在这种情况下，最终受害的只能是病人”。

北京协和医院一位ICU医生将大夫与病人家属之间的谈话内容总结为两大主题：能不能治？有没有钱？看起来似乎前者是医生的事，后者是家属的事，但一个医疗决策的做出，却并非各行其是，恰恰相反，哪怕医生已经掌握了治疗局面，家属的态度也能左右抉择。

在一次次的抢救中，董飞也渐渐学会衡量：对那些正值花样年华、身体基础功能好、却突然遭受急性创伤的生命该义无反顾地救治，哪怕这个病人家庭条件不好，医生们也会劝家人借钱治疗;但如果是相反的情况，决策就会变得不一样，此时不管有没有钱，激进未必是最好的策略。

去年5月份，金超79岁的爷爷转入武汉市第一人民医院ICU。半个月后，ICU主任说，希望不大，后续治疗费用很高。按平均一天5000元来估算，一个月少说也要15万元。金超年收入有50多万，但也抵不住这样大的开销。奶奶有点儿想放弃，但金超决定积极治疗。

在ICU，董飞见过太多类似这样的情况了。董飞说，很多时候人们不是看不清这种坚持已经逾越了医学的能力，只是情感上割舍不下。“如果是你自己会怎么选？”记者问。“如果我是病人，我会放弃;如果是亲人，我也会和他作出一样的选择。”董飞平静地回答。

无限期延长一个无法治愈的病人生命，到底有没有价值

金超的爷爷在去年11月还是离开了。现在想来，他非常清楚那是人为地将爷爷的死亡时间延后半年，也是毫无生活质量的半年：由于插着呼吸机的管子，喉部肌肉受损，任何吞咽都会呛到肺里，只能依靠鼻饲管将营养液从胃管送往小肠，还要不停歇地注射抗生素对付感染以及使用药物帮助肠胃恢复功能。

对躯体的各种治疗摧残了精神，爷爷在后期开始有些精神错乱，甚至时不时胡言乱语——“医生护士要害他，天天给他打针让他死。”金超回忆爷爷当时的情形。这位知识分子最后的日子谈不上体面。

首都医科大学附属复兴医院ICU主任席修明将ICU比作一种“协助偷生术”。假定的竞争者是死神，ICU是各式武器齐备的地方：叶克膜代替心肺工作，鼻饲管保证营养供给，呼吸机维持机械通气，监护仪保证心率和血压被密切观察和控制……在这里，医护人员熟练掌握各式仪器，当各种管道各司其职地布满全身，单一器官或多重器官衰竭的危重病人有很大概率能逃過一劫。

然而正如美国医生葛文德在《最好的告别》一书中所言：死亡是我们的敌人，也注定是最后的赢家。在科技昌明的今天，ICU的病死率依旧在6.4%至40%之间波动。美国每年死亡的病人中大约有22%的死亡地点为ICU。

《最好的告别》译者彭小华在陪母亲住院期间，与病房的病人家属们聊过这个问题。多数人表示自己临终时不愿意“遭ICU那些罪”，但是对待自己的家人时，却又会选择拼命地积极治疗，原因是“怕被别人议论”。彭小华说，这都是世俗观念在作祟。

无限期地延长一个没有任何可能治愈的病人生命，到底有没有价值？对此，北京协和医院内科ICU主任杜斌认为，医生并没有权力做这样的价值判断。如果对于病人家属来说，患者只要还有呼吸、心跳，哪怕是长期昏迷，他们都感到心里踏实。这个时候，大夫凭什么用医疗标准来代替病人家属评判？

“我时常恨自己无能，我们总是被迫和家属谈钱、钱、钱”

当那些有经济实力的家庭在探讨最好的治疗边界在哪里时，放弃，却是摆在另一部分病人面前唯一可能的选项。回忆起这样的病人，ICU医生们无不伤感。

刘小军曾经接收过一位二十多岁的孕妇。孕妇得了重症肺炎，已经花费了几十万元。家人说：“刘主任，我们要走了，家里什么都卖了，什么都没有了。”刘小军劝他们留下：“能治好！我给你担保，从现在开始一直到治疗结束，先不需要你再交钱。”最后终于留住了一个年轻的生命。但现在想来，他有些后怕：如果这个病人最后没有抢救成功，家属欠着费走了，这几十万的窟窿他该怎么办？

董飞也碰到一位40多岁的休克病人。心源性休克、感染性休克，几乎各种休克他都有了。从下午两点钟开始，大夫一直在做床旁治疗，插管、放中心静脉导管、调整血管活性药物，直到晚上11点左右，患者的循环终于趋于稳定。董飞很开心，因为“通过自己的努力，这个生命还是有机会活过来”。没想到，第二天一早，家属就说没有钱不治了。他的心情顿时急转直下：“非常痛心。那个时候，你就会想你前一天所做的那些都是为什么？”

董飞在日记中写道：“我时常恨自己无能，不能更快更好更省地为病人祛除病痛。我们总是被迫和家属谈钱、钱、钱，让病人在费用面前低下头来。我想做的无非就是一个纯粹的医生，治病救人，不必看着病人这些情感的纠葛而心中五味杂陈。可这又谈何容易呢？”

（《中国新闻周刊》）