基于数据挖掘的“新安医学王氏内科”咳嗽医案的症状分析

李凌基，刘兰林，杨勤军，纵艳平，尹志勇

（安徽中医药大学，安徽合肥230038）

新安医学对咳嗽的认识历史悠久，从宋朝至今，历代医家对其均有所论述，在长期临床观察和实践中逐渐积累了许多医案。其中起源于清代嘉道年间的“新安王氏内科”留有大量医案，影响深远［1]。但浩如烟海的文献资料内容散乱，查阅起来费时费力，需系统地整理和总结，方便于掌握和利用。本文通过数据挖掘的方法系统整理王仲奇、王任之、王乐匋3位近现代“新安王氏医学”代表医家有关咳嗽的医案，分析其辨证论治方法。数据挖掘又被称为数据库知识发现，是一种新兴交叉学科，是指利用各种数据处理方法从海量的、凌乱的、有噪声的数据中提取隐含在其中事先未知的、有价值的规律或模式的复杂过程［2-3]。其与中医学科相结合形成了一种对中医病案信息进行处理的有效前沿技术。而中医证候学是指在病因病机的作用下机体所反映出来的病理状态的关联，其突出表现为症状、体征的复杂，且有一定规律可寻［4]。因此，笔者通过数据挖掘的方法对234例新安王氏内科咳嗽医案进行分析，进一步认识新安地区咳嗽的中医证候病机学及其证治规律，现将其中部分内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 资料来源来源于《王仲奇医案》［5]《王任之医案》［6]《百名中医临床家·王乐匋》［7]，病案时间跨度90余年，每位医家各70余例咳嗽医案，总样本数234例。

1.1.2 纳入标准及症状名称的规范 ①规范症状名称，以“十三五规划教材”第3版《中医诊断学》和《中医内科学》为标准，同时参考2006年第2版《常用中医名词术语》规范症状名称，如：“头眩”“头晕”“眩晕”等规范为“眩晕”“食少”“不欲食”“纳呆”等规范为“纳呆”等；②医案选择和纳入标准：真实、可靠，符合咳嗽诊断标准，并且有完整的症状及药物组成。

1.1.3 排除标准 ①不完整医案；②没有显著起效的医案；③单味药的医案；④使用西药的医案。

1.2 方 法

1.2.1 设计方案 ①按标准筛选医案，并建立症状数据库；②用频数分析的方法对症状进行频数分析，筛选出一定数量的高频数的症状；③对筛选出的高频次症状进行因子分析和聚类分析，根据症状分析结果，初步推断出咳嗽的病机特点和证治规律。

1.2.2 调查项目 ①一般资料：性别、年龄、居住地（城市或农村）、职业、病程、既往史、合并症。②主症：咳嗽、痰鸣（咯痰）、气促、纳呆、胸闷、发热、不寐、气短、呛咳、头痛。③次症：恶寒、喉痒、精神、流涕、胁痛、鼻塞、头昏、浮肿、胸腹痛、二便、四肢、舌象、脉象等。

1.2.3 数据库的建立 由3名研究人员利用Excel 2016表格独立完成一本医案中出现咳嗽症状的医案，严格按照纳入和排除标准筛选医案，如有争议，协商解决。将收集到的234例咳嗽临床资料建立总数据库。将病例资料中的中医证候部分合并为：咳声重浊、脉濡弦、痰多黏腻、舌白苔腻、痰鸣、咳嗽气促、呼吸气促、舌白苔薄、纳呆、脉濡滑、胸闷、发热、咳嗽声重、痰白稀薄、不寐、气短、痰少难咯、呛咳、干咳短促、头痛、恶寒、喉痒、神疲、流涕、舌红苔黄腻、脉弦滑、胁痛、鼻塞、舌红苔少、头昏、舌红苔滑腻、乏力、眩晕、痰湿黏稠、浮肿等内容，并设为字段，先运用Excel 2016表格，基于统计学方法对收集的症状进行频数分析，再运用IBM SPSSStatistics 21数据挖掘外接程序处理得到的数据进行因子分析和系统聚类运算。

2 结果

2.1 症状频数统计结果

2.1.1 咳嗽症状频数统计结果 医案中患者咳嗽症状按出现频次由高到低依次为：咳声重浊、咳嗽气促、咳嗽声重、干咳短促、干咳作呛、咳嗽频剧气粗、气逆阵咳。结果见表1。

表1 咳嗽症状频数统计

2.1.2 咯痰症状统计结果 医案中患者临床常见咯痰症状频次由高到低依次为：痰多黏腻、痰少难咯、痰白稀薄、痰湿黏稠、痰多黄稠、胶痰难出、咳痰不爽等。结果见表2。

表2 咯痰症状统计表

2.1.3 伴随症状频数统计 医案中患者临床常见伴随症状按出现频次由高到低依次为：痰鸣、气促、纳呆、胸闷、发热、不寐、气短、呛咳、头痛、恶寒、喉痒、神疲、流涕等。结果见表3。

表3 伴随症状频数统计表

2.1.4 舌象频数统计 医案中患者临床常见舌象按出现频次由高到低依次为：舌白苔腻、舌白苔薄、舌红苔黄腻、舌红苔少、舌红苔滑腻、舌淡红苔薄黄、舌红苔剥落等。结果见表4。

2.1.5 脉象频数统计 医案中患者临床常见脉象按出现频次由高到低依次为：濡弦、濡滑、弦滑、濡缓、弦数、滑数、弦、濡滑而弦、软弦、数等。结果见表5。

表4 舌象频数统计表

表5 脉象频数统计表

2.1.6 证型分布统计 医案中患者临床常见中医证型按出现频次由高到低依次为痰湿蕴肺证、痰热郁肺证、风寒袭肺证、肺阴亏耗证、风热犯肺证、风燥伤肺证、肝火犯肺证、心肺气虚证等。结果见表6。

表6 证型分布

2.2 症状因子分析

将表1～表5汇总，按出现频次由高到低取前54项，依次为：咳声重浊、脉濡弦、痰多黏腻、舌白苔腻、痰鸣、咳嗽气促、气促、舌白苔薄、纳呆、脉濡滑、胸闷、发热、咳嗽声重、痰白稀薄、不寐、气短、痰少难咯、呛咳、干咳短促、头痛、恶寒、喉痒、神疲、流涕、舌红苔黄腻、脉弦滑、胁痛、鼻塞、舌红苔少、头昏、舌红苔滑腻、乏力、眩晕、痰湿黏稠、浮肿、胸痛、腹痛、干咳作呛、痰多黄稠、咳嗽频剧气粗、脉濡缓、舌淡红苔薄黄、消瘦、舌红苔剥落、脉弦数、脉滑数、声嘶、盗汗、舌红干苔薄黄、脉浮、浮滑、气逆阵咳、脉浮数、脉数。

运用IBM SPSS Statistics 21程序对高频次的症状进行因子分析，得出如下结果：

F1：咳声重浊、痰多黏腻或痰湿黏稠、胸闷、纳呆、舌白苔腻、脉濡滑或濡缓；

F2：咳嗽声重、痰白稀薄、恶寒、发热、流涕、鼻塞、喉痒、舌白苔薄、脉浮；

F3：咳嗽气促、痰多黄稠、胁痛、头痛、眩晕、咽干、舌红苔黄腻或舌红苔滑腻、脉滑数；

F4：干咳短促、痰少难咯、神疲、乏力、发热、消瘦、舌红苔少、脉弦数；

F5：干咳作呛、恶寒、发热、喉痒、痰少难咯、舌红干苔薄黄、脉浮数或脉数；

F6：咳嗽频剧气粗、痰多黄稠、鼻塞、流涕、发热、舌淡红苔薄黄、脉浮滑；

F7：气逆阵咳、痰少难咳、不寐、舌红苔剥落、脉弦数。

分析：F1为痰湿蕴肺的典型表现，提示痰湿蕴肺，湿痰中阻的病机；F2为风寒袭肺的典型表现，提示外感风寒，寒邪郁肺，风寒束表的病机；F3为痰热郁肺的典型症状，提示痰热壅阻，热伤经络，肺热内郁的病机；F4为肺阴亏耗的典型症状，提示肺阴亏虚，阴虚火旺，阴津不足的病机；F5为风燥伤肺的典型症状，提示风燥外客，燥热伤肺；F6为风热犯肺的典型症状，提示风热犯表，肺热耗阴的病机；F7为肝火犯肺的典型症状，提示肝郁化火，木火刑金的病机。

2.3 症状聚类分析

结果见图1。

通过对高频次的症状进行系统聚类分析，形成4个比较有意义的聚类组合：

C1：咳嗽声重，痰白稀薄，舌白苔薄；

C2：干咳短促，舌红苔少，痰少难咯；

C3：头痛，眩晕，舌红苔黄腻；

C4：咳声重浊，舌白苔腻，痰多黏稠。

分析：C1为寒邪郁肺，肺卫失宣之征象；C2为肺阴亏耗，阴津不足之征象；C3为痰热蕴肺，痰火扰神之征象；C4为痰湿蕴肺之征象。

结合因子分析与聚类分析，可知风寒袭肺证、肺阴亏耗证、痰热郁肺证、痰湿蕴肺证的临床症状与证型较为符合，可进一步深入讨论。

2.4 分证样本关联规则运算

图1 症状聚类分析树状图

通过对样本各证的症状体征的关联规则运算，共获得80 000余条关联规则，关联项分别为2～8项关联，下面以痰湿蕴肺证（93例）、风寒袭肺证（43例）、肺阴亏耗证（31例）为例进行分析。结果见表7。

由表7可以得出结论，两项关联时咳声重浊和舌苔白腻、咳嗽声重和舌白苔薄、舌红苔少和痰少难咯此三组关联程度高，可进一步深入讨论。

3 讨论

根据因子分析和聚类分析的讨论结果，并结合表7，可知：咳声重浊和舌苔白腻均见于痰湿蕴肺证，当咳声重浊时，同时见到舌白苔腻的概率为91.56%；当舌白苔腻时，咳声重浊同时出现的概率为88.37%；观其相关的症状体征关联，可知在痰湿之邪与正气相争时，两者有较高关联度，痰湿蕴肺，肺失宣降，致咳嗽痰多，咳声重浊，阳气被遏，致舌白苔腻，故痰湿蕴肺是本病主要病机之一。咳声重浊、舌苔白腻和纳呆均见于痰湿蕴肺证，当舌白苔腻时，同时见到纳呆的概率是76.92%；当咳声重浊时，同时见到纳呆的概率是74.35%，可知痰湿与胃气相争阶段，三者有较高关联度，湿痰中阻，脾为湿困，致食少纳呆，故痰湿中阻亦是本病主要病机之一。痰湿蕴肺型咳嗽多属于内伤咳嗽，脾运化功能失司，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚湿生痰，上干于肺，肺失宣降，肺气上逆，故见咳嗽、咳痰。久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，终致病情恶化［8]，难以逆转，故治疗多以健脾燥湿、理气和中、化痰止咳为纲［9-12]。

表7 症状关联规则统计表

咳嗽声重和舌白苔薄均见于风寒袭肺证，当舌白苔薄时，同时见到咳嗽声重的概率为94.44%；当咳嗽声重时，同时见到舌白苔薄的概率是87.17%，可知在风寒外邪与正气交争阶段，两者有较高关联度。外邪袭肺，肺失宣降，故见咳嗽声重，阳气被郁，不能上荣，故见舌白苔薄。咳嗽声重、舌白苔薄和痰白稀薄均见于风寒袭肺证，当咳嗽声重时，同时见到痰白稀薄的概率是91.42%；当舌白苔薄时，同时见到痰白稀薄的概率是94.28%，可知三者有较高关联度。寒邪郁肺，肺失通调，津聚为痰，致痰白稀薄，故寒邪郁肺是本病主要病机之一。《黄帝内经》云：“肺为娇脏”，风寒外袭或进食生冷，损伤脾阳，痰浊内生，致阴邪内盛，从而影响肺脏的宣发肃降而致咳嗽。现代中医通过对急性咳嗽患者证候分布进行调查发现，风寒袭肺是咳嗽最普遍的证型，尤其是随着季节的变化，人体感受风寒之气，使肺失宣降而引起咳嗽［13]。由上症状关联分析结果可知，治疗风寒袭肺型咳嗽时，在宣肺止咳的基础上，辅以温肺化饮、温运脾阳［14]、祛风散寒可能提高疗效。

舌红苔少和痰少难咯均见于肺阴亏耗证，当舌红苔少时，痰少难咯同时出现的概率为84.61%，当痰少难咯时，同时见到舌红苔少的概率为68.67%，可知两者有较高关联度，肺阴内耗，阴津不足，致舌质红少苔；舌红苔少、痰少难咯和干咳短促均见于肺阴亏耗证，当痰少难咯时，同时见到干咳短促的概率为61.53%，当舌红苔少时，干咳短促同时出现的概率为53.84%，可知阴津不足阶段三者有较高关联度。肺阴亏耗，虚热内灼，肺失宣降，则干咳短促，痰少难咯。肺脏有疾，卫外不固，易受外邪诱发或加重，特别在气候变化时尤为明显，久则可从实转虚。故阴虚之咳，治宜养阴兼收敛为纲要［15]。

咳嗽之病因总由外感内伤。外感多由六淫外邪，其中尤以风邪挟寒者居多，《景岳全书·咳嗽》曰：“外感之嗽，必因风寒”，本文风寒袭肺证（43例）在所有证型分布中位居第3，高于其他外感证型，切合景岳之说；内伤多因饮食、情志及脏腑自病，总归“痰”与“火”。通过表6可见，咳嗽证型分布中痰湿蕴肺证（93例）和痰热郁肺证（45例）位列前两位，说明三代王氏传人70年间在新安地区的行医生涯中，所诊治的咳嗽患者病因多为内伤，且以“痰”与“火”为主，痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。新安地区地处江南，天温多雨，外界湿盛，湿易困脾，脾失健运，湿聚为痰，上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳。若久病，致肺脾两虚，气不化津，则痰浊更盛，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之理［16]。如痰湿蕴肺，遇外感引触，转从热化，则可表现为痰热咳嗽。故新安医家治疗咳嗽多从痰湿论治、从脾论治，以彰“培土生金”之法。脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽。脾升胃降，方能调畅肺之气机，使肺宣发有常，肃降有序，则咳嗽得愈。此外，234例新安王氏内科咳嗽医案中患者多见“气促”“气短”等呼吸困难之象，考其病案多见外伤咳嗽迁延不愈，致肺气亏虚，甚者延及于肾，摄纳无权。

综上所述，以“新安王氏内科”近百年间3位代表性医家行医经验所见，新安地区咳嗽患者无论外感还是内伤，其转归总是由实转虚，虚实兼夹，由肺脏而及脾、肾，正所谓“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘”，病久则咳喘并作，病案所载临床症状符合新安人多痰湿的病理特点。王氏多推崇治疗咳嗽时，若为外感咳嗽，多属邪实，治当祛邪、宣肺、止咳。若为内伤宿疾咳嗽，多属邪实正虚，标实为主者，治当祛邪止咳；本虚为主者，当补虚养正。综言之，咳嗽除治肺外，还应从整体出发，注意理脾、补肾、调肝等。