多模式综合疗法对老年轻中度盆腔器官脱垂患者盆底肌力及血清SOD、GSH-Px含量的影响

李文婷 李淑萍 王英红

(石河子大学医学院第一附属医院妇产科，新疆 石河子 832000)

盆腔器官脱垂(POP)指由于女性盆底肌肉、筋膜组织薄弱，盆腔器官下降，导致盆腔器官位置与功能异常的一种疾病。统计显示，近年来成年妇女的POP发病率高达40%～50%，且随着年龄增加呈升高趋势〔1,2〕。若未及时治疗，其症状随病情加重，严重影响患者生活质量。对于轻中度POP患者，临床多采取物理康复疗法、行为训练、药物等非手术疗法治疗。物理康复疗法能通过神经电刺激，改善盆底肌力，改善症状〔3〕。行为训练为防治产后盆底障碍的有效措施，能通过长期训练，提高盆底肌力，改善患者生活质量〔4〕。中医认为轻中度POP发病与“气虚”密切相关，属“阴挺”范畴，治则以补中益气为主，具有标本兼治效果〔5,6〕。但单一方式治疗效果有限，本研究拟探讨多模式综合疗法对老年轻中度POP的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年1月至2018年1月162例老年轻中度POP患者根据治疗方案分为观察组和对照组各81例。两组年龄、病程、产次、病情、体重指数(BMI)比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2诊断标准 西医诊断标准以《妇产科学》(第8版)〔7〕为依据，以盆腔器官脱垂为主要病变，经盆腔器官脱垂分度(POP-Q)测定分期为Ⅰ、Ⅱ度。中医诊断标准符合《中医妇科学》〔8〕中阴挺(气虚型)辨证分型：①阴道壁松弛膨出、子宫下移或脱出阴道口，劳则加剧；②小便频数，或带下量多，面色少华；③腹部下坠，神倦乏力，自汗，懒言少气；④脉缓弱；⑤舌淡苔薄。具备①，同时满足上述其余2项，即可确诊。

1.3选取标准 纳入标准：①符合上述中西医诊断标准及气虚型辨证标准；②年龄60岁及以上；③POP-Q分期为Ⅰ、Ⅱ度者；④自愿签署知情同意书。排除标准：①POP-Q为Ⅲ、Ⅳ度；②近3个月内采用本病相关中西医治疗；③先天性宫颈延长者或伴有生殖系统急性炎症或肿瘤；④严重心、肾、脑等疾病及精神疾病；⑤盆底肌明显萎缩；⑥宫颈口感染化脓、严重溃疡；⑦本研究药物成分过敏或严重惧针；⑧依从性差或无法完成随访。

表1 两组临床资料对比

1.4方法 对照组采用单纯物理康复：采用盆底功能障碍治疗仪(产地：法国；型号：PHENIX USB8)治疗，患者排空大小便，卧于床上，将盆底生物反馈治疗仪电极置入阴道内，选择合适程序治疗。其中Ⅰ类、ⅡA类、ⅡB类肌纤维电刺激频率分别设置为8～33 Hz、20～50 Hz、40～80 Hz，脉宽分别设置为320～740 μs、160～320 μs、20～160 μs，电流强度由0 mA逐渐增加，以耐受且无明显不适为最大适宜电流。2次/w，20 min/次。连续15次为1个疗程。观察组采用多模式综合疗法。物理康复疗法同对照组，物理康复治疗的同时结合行为训练、中药口服治疗。于物理疗法间隔期进行行为训练，由专业医师指导训练，熟练掌握后可在家中自行锻炼，并做好记录，具体做法：做收缩肛门阴道的动作，每次收紧坚持3 s以上后放松，2～3次/d，每次连续15～30 min，6 w为1个疗程。中药治疗：加服补中益气汤，组方：灸黄芪30 g，枳壳10 g，党参15 g，柴胡10 g，当归10 g，白术15 g，升麻10 g，陈皮10 g，甘草10 g。肾虚者加杜仲10 g、枸杞12 g；脾虚者加茯苓、炒白术、山药各10 g；血虚者加阿胶15 g、熟地12 g；带下量多者加黄柏、败酱草各10 g，去党参。加水煎煮至300 ml，150 ml/次，2次/d，1剂/d，2 w为1个疗程。两组均连续治疗4个月后进行评估随访。

1.5血清检测方法 取空腹静脉血5 ml，室温下静置2 h，离心(3 500 r/min，10 min，25℃)处理，取血清-80℃保存，采用化学比色法测定血清超氧化物歧化酶(SOD)与谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)含量，严格按照试剂盒说明书步骤操作。SOD、GSH-Px检测试剂盒均购自上海西唐生物科技有限公司。

1.6疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》〔9〕中“阴挺”疗效标准及POP-Q标准制定分级标准：①痊愈：治疗4个月后子宫恢复正常位置，坠胀等症状完全消失，脱垂分度为0度；②好转：治疗4个月后，宫颈及宫体向上回纳但未恢复至正常位置，坠胀等症状显著减轻，脱垂分度下降1度；③无效：治疗4个月后未达到上述标准。痊愈和好转计入总有效。POP-Q标准：下生殖道完全外翻，阴道长度与盆腔最低点相差不超过2 cm，>阴道长度-2 cm为Ⅳ度；脱垂最低点位于处女膜下>1 cm，但<阴道长度-2 cm为Ⅲ度；脱垂最低点位于处女膜上或下1 cm为Ⅱ度；脱垂最低点位于处女膜上>1 cm为Ⅰ度；无脱垂为0度。

1.7观察指标 采用PHENIX USB8测定两组治疗前、治疗4个月后盆底肌肉肌力、盆底肌最大收缩力和收缩持续时间，评估盆底肌力恢复情况。两组治疗前、治疗4个月后血清SOD、GSH-Px含量。采用盆底障碍影响问卷(PFIQ)-7、盆底症状影响问卷(PFDI-20)、盆腔器官脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ)-12评估两组治疗前、治疗4个月后生活质量及性生活质量。随访6个月，统计两组复发率，痊愈、好转患者POP-Q还原到治疗前为复发。

1.8统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组疗效比较〔n(%),n=81〕

2.2盆底肌力恢复情况 治疗4个月后两组盆底肌力、盆底肌最大收缩力、盆底收缩持续时间均较治疗前明显改善(P<0.05)，与对照组比较，观察组盆底肌力、盆底肌最大收缩力明显升高，盆底收缩持续时间明显延长(P<0.001)。见表3。

表3 两组治疗前后盆底肌力情况

与治疗前比较：1)P<0.05；下表同

2.3血清SOD、GSH-Px含量 治疗4个月后两组血清SOD、GSH-Px含量较治疗前明显升高(P<0.05)，且观察组SOD、GSH-Px显著高于对照组(P<0.001)。见表4。

2.4生活质量及性生活质量 治疗4个月后两组PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12评分均较治疗前明显改善(P<0.05)，且观察组PFIQ-7、PFDI-20评分显著低于对照组(P<0.001)，PISQ-12显著高于对照组(P<0.001)，见表5。

表4 两组治疗前后血清SOD、GSH-Px含量

表5 生活质量及性生活质量分，n=81)

2.5复发率 经6个月随访，观察组失访3例，对照组失访13例。观察组复发率〔17.95%(14/78)〕显著低于对照组〔32.35%(22/68)，χ2=4.057，P<0.05〕。

3 讨 论

POP属盆底功能障碍范畴，多由分娩、妊娠、衰老、慢性损伤、盆腔手术等引起〔10，11〕。盆底肌纤维的损坏直接导致盆腔脏器脱垂，甚至膨出，因此临床治疗重点在于提高盆底肌力，恢复盆腔结构。生物反馈电刺激疗法是常用的物理疗法，通过不同强度的电流刺激盆底肌肉神经，增强肌肉收缩强度和弹性，同时生物反馈治疗能检测盆底肌肉电信号活动，以声音或视觉信号的形式反馈给患者，指导患者进行盆底肌收缩和舒张练习，两者联合从而促进盆底功能恢复，可有效减缓盆底障碍进程〔12～14〕。行为训练多用于预防产后盆底功能障碍，能通过主动训练，改善盆底功能，同时能增强盆底组织血液循环，增加局部组织的血供及营养，从而延缓组织的退行性变化〔15，16〕。但单一物理疗法或行为训练治疗，方式单一，部分患者获益欠佳。

腔脏器脱垂属中医“阴挺”范畴，《妇人大全良方》(陈自明)中指出，“夫妇人胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，……诊其少阴脉浮动，浮为虚，动为悸，故令下脱也。”认为其病机多为身体虚弱、产程过长、难产、产后劳力、产育过多，导致气弱、中气下陷，维系子宫的胞络松弛，导致宫体移位下坠。中医认为盆底脏器脱垂与“气虚”有关，中气不足则气虚下陷，阳气不足则脏器固摄无力，从而引起脏器脱垂等一系列症状〔17，18〕。针对本病中医医者以《内经》中“虚者补之、陷者举之、脱者固之”为治疗原则，以补中益气、补肾固脱为主。补中益气汤出自《脾胃论》，主要组方包括灸黄芪、枳壳、党参、柴胡、当归、白术、升麻、陈皮、甘草等多种中药材，其中黄芪为君药，能升阳固表、补中益气；甘草、党参为臣药，能甘温益气、和中泻火、补益脾胃；当归、白术为佐药，能燥湿、健脾补血；配伍升麻、柴胡，能升清气；加陈皮能调理气机、通利其气。诸药合用，能补气健脾，使后天化有源，同时能升提中气，恢复中焦升降功能，促进症状自愈〔19，20〕。现代药理发现黄芪能提高肌张力，提高雌激素水平，促进平滑肌收缩，同时能调节体液免疫、细胞免疫，提高结缔组织筋膜韧带中胶原纤维含量，提高抗张力能力，增强盆底组织支持力量；当归具有兴奋平滑肌作用；白术能提高免疫力及抗病能力；升麻具有抗炎、抗病毒、抑核苷运转及调节神经内分泌等作用〔21，22〕。罗军等〔23〕研究发现，在盆底训练的基础上加用补中益气汤治疗轻中度POP能改善盆底肌力和肌电位，治愈率高达50%。本研究提示多模式综合疗法能通过中医整体功能与西医神经刺激、局部肌肉锻炼相结合，发挥协同作用，缓解症状，提高治疗效果，预防复发。本研究进一步证实多模式综合疗法在POP预后改善方面具有较高价值。

目前临床认为POP发病与衰老、产伤密切相关，与年龄有明显正向关系〔24，25〕。在衰老自由基学说的理论研究中，SOD与GSH-Px均是自由基学抗氧化系统中的两种关键酶，其中SOD可通过与自由基中的O2-发生歧化反应，进而保护细胞避免自由基伤害，延缓组织衰老。因此SOD的减少一定程度上能反映机体的衰老程度；而GSH-Px能将H2O2转化为H2O，且能还原有机氢过氧化物生成无害羟基化合物，进而减轻过氧化物对细胞损害〔26，27〕。庄青云〔28〕研究发现，随着年龄增长，POP气虚证患者气虚程度及脱垂程度加重，血清中SOD、GSH-Px含量明显减少。本研究提示多模式疗法治疗在改善机体氧化应激反应有较高价值，且可能是疗效显著的一方面机制，但SOD、GSH-Px含量影响因素较多，尚需要临床进一步研究证实。

综上，多模式综合疗法能显著改善老年轻中度POP患者盆底肌力及功能，降低复发率，提高生活质量，效果显著，且对血清SOD、GSH-Px含量具有一定的改善作用。