虚拟现实康复锻炼对老年脑出血偏瘫患者肢体功能、神经功能、平衡功能及生活质量的影响

张尔珈 姚琼 王笑 周海燕 冯梅

(1温州医科大学第二临床学院，浙江 温州 325000；2温州市人民医院神经内科；3中国人民解放军联勤保障部队第906医院康复科)

脑出血主要是指非外伤所致的脑实质内血管破裂出血，临床调查显示其发病率占脑卒中25%左右〔1〕。脑出血具有较高的致残率和病死率，急性起病死亡率达40%左右，多伴不同程度意识障碍、肢体功能障碍、语言功能障碍及吞咽功能障碍等严重后遗症，其中偏瘫是严重的后遗症类型，使患者日常生活受到严重影响〔2～4〕。因此，采取及时有效的治疗和康复训练对改善脑出血偏瘫患者肢体功能、生活质量及预后尤为重要〔5,6〕。本研究探讨虚拟现实康复锻炼对老年脑出血偏瘫患者肢体功能、神经功能、平衡功能及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2017年12月温州市人民医院老年脑出血偏瘫患者62例。纳入标准：①均经CT或磁共振成像(MRI)证实为脑出血，且首发发病，及患者表现为偏瘫；②年龄60～80；③临床资料完整；④获得知情同意，签订知情同意书。排除标准：①前庭或小脑功能障碍；②存在沟通交流障碍者；③精神疾病者；④既往存在脑部器质性损伤；⑤上肢痉挛或者严重疼痛者；⑥外科脑出血手术者。采用随机数字表法随机分为对照组31例与观察组31例。对照组男18例，女13例；年龄60～79〔平均(68.43±5.87)〕岁；左侧20例，右侧11例。观察组男20例，女11例；年龄62～75〔平均(67.68±6.71)〕岁；左侧17例，右侧14例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组采用神经内科常规药物及常规康复训练，进行早期自主及被动常规训练。观察组在对照组基础上结合虚拟现实康复锻炼，具体方法如下：选取STABLE系统中驾船、城市驾车及小径遭遇训练程序，持续4 w。具体如下：(1)驾船：将患者鞋脱下，于侧立板中间站立，面向屏幕，让患者分开双脚与肩同宽，双手自然下垂，置于身体两侧。虚拟显示技术场景主要为大海，场景主要包括海上有少数岛屿与21个浮标球，其中沿浮标球上方箭头指引的路线驾船航行，然后再由患者从人体压力中心控制，通过人体压力中心控制前后移动使虚拟船加减速，而通过左右移动可操作船左右转弯，按照规定路线进行行驶，同时需注意避让岛屿和浮标球。以能够在最短时间到达终点。(2)城市驾车：将患者鞋脱下，于侧立板中间站立，面向屏幕，让患者分开双脚与肩同宽，双手自然下垂，置于身体两侧。虚拟显示技术场景主要为城市马路上驾驶汽车前行。场景设置主要包括马路两旁有模拟的城市和高楼基础设施，有迎面驶来的其他汽车。汽车行驶由患者人体压力中心控制，通过人体压力中心前后移动能够使虚拟汽车加减速，同时通过左右移动控制虚拟汽车左右转弯，还需注意避让迎面驶来的其他汽车，避免发生过碰撞而造成汽车速度减为零。要求在规定时间内患者行驶尽量远的距离。(3)小径遭遇：将患者鞋脱下，面向平展，站在侧立板中间，让患者分开双脚与肩同宽，且让患者双上肢前伸与肩同高，Bobath握手。让患者双手背各戴可被摄像机捕捉的球形标记物。虚拟显示技术场景主要为患者在一条蜿蜒曲折、高低起伏的森林小径上行走，让患者健康手带动患肢换手把迎面飞来的鸟和虫子击落。患者需保持平衡同时还需尽量多击中鸟和虫子，能够通过减少球的大小与增加场景的视觉干扰增加游戏难度。

1.3观察指标 (1)观察两组干预前后肢体功能改善情况，主要评价上肢肢体功能，采用简式Fugel-Meyer运动量表(FMA)与简易上肢功能评分(STEF)评价上肢肢体功能，其中FMA量表评分为66分，评分越高则上肢功能越好；STEF评分为100分，评分越高则上肢功能越好。(2)观察两组干预前后神经功能、改良Barthel指数(MBI)评价，其中神经功能采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)测定，评分越低神经功能越好；MBI评价日常生活活动能力，评分100分，评分越高日常生活活动能力越好。(3)观察两组干预前后平衡功能改善情况，采用Berg平衡量表(BBS)评分变化，主要包括：双足交替踏台阶、弯腰拾物、上臂前伸、闭眼站立、转移、无支撑坐位、无支撑站立、由左立至站立等多种功能性活动，该量表共包括14项，每项评分0～4分，总分为56分，评分越高则平衡功能越好。(4)观察两组干预前后生活质量改善情况，采用简明健康状况量表(SF-36)评价，主要包括躯体功能、认知功能、社会功能、情绪功能，每个量表评分100分，评分越高生活质量越好。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组干预前后FMA和STEF评分比较 见表1，两组干预后FMA量表和STEF评分较干预前显著增加(P<0.05)；观察组干预后FMA和STEF评分显著高于对照组(P<0.05)。

2.2两组干预前后NIHSS和MBI评分比较 见表2，两组干预后NIHSS评分较干预前显著降低，而MBI评分较干预前显著增加(P<0.05)；观察组干预后NIHSS评分显著低于对照组，而MBI评分显著高于对照组(P<0.05)。

表1 两组干预前后FMA和STEF评分比较分，n=31)

与同组干预前比较：1)P<0.05，下表同

表2 两组干预前后NIHSS和MBI评分比较分，n=31)

2.3两组干预前后BBS评分比较 见表3，两组干预后BBS评分较干预前显著增加(P<0.05)；观察组干预后BBS评分显著高于对照组(P<0.05)。

表3 两组干预前后BBS评分比较分，n=31)

2.4两组干预前后SF-36评分比较 见表4，两组干预后躯体功能、认知功能、社会功能和情绪功能评分较干预前显著增加(P<0.05)；观察组干预后躯体功能、认知功能、社会功能和情绪功能评分显著高于对照组(P<0.05)。

表4 两组干预前后 SF-36评分比较分，n=31)

3 讨 论

随着近年来医学水平的不断改善，脑出血病死率呈下降趋势，但其致残率达80%左右〔7〕。偏瘫是脑出血最常见的一种后遗症，但部分脑出血患者出现运动障碍并非瘫痪引起〔3，8〕。脑出血偏瘫在康复训练过程中，通常遗留平衡功能障碍，且常见于老年人，这类患者通常存在稳定性差，跌倒的风险，从而引起骨折、软组织挫伤等〔9，10〕。因此，临床上采取早期有效的康复锻炼具有重要意义。

虚拟现实技术主要是通过利用综合技术形成逼真的三维触、听、视一体化的一种虚拟环境，然后通过必要的设备以自然的方向与虚拟世界中的物体交互，且相互影响，从而产生身临其境般的体验和感受〔11，12〕。

有学者研究发现，在传统康复训练基础上增加虚拟现实技术游戏平衡训练，相比于单独传统康复训练可更有效改善脑卒中偏瘫患者功能性步行能力和动态平衡功能〔13〕。虚拟现实技术的姿势稳定性训练主要融合了感觉干扰训练及双重任务训练两种元素，通过增加虚拟现实技术平衡训练可明显提高前庭觉信息的整合能力和中枢组织能力，提高患者姿势稳定性。此外，虚拟现实技术稳定极限训练(驾船和驾车)融合任务导向和视觉反馈两种元素。本研究表明，虚拟现实康复锻炼可改善患者上肢功能，说明虚拟现实康复锻炼可改善患者日常生活活动能力，同时还可减轻患者神经功能缺损；说明虚拟现实康复锻炼可改善患者生活质量。平衡能力主要是指人类机体所处的身体姿势及在运动时或受外界影响时刻自主调整且维持稳定姿势的一种能力〔14〕。正常的骨骼关节、肌肉及神经是维持平衡的疾病保障。由于脑出血偏瘫患者存在肌张力异常及肌力低下现象，从而严重影响机体的正常平衡控制能力〔15〕。本研究表明，虚拟现实康复锻炼可改善患者平衡功能。综上所述，虚拟现实康复锻炼可改善老年脑出血偏瘫患者肢体功能、神经功能、平衡功能及生活质量。