间歇充气加压装置结合序贯加压弹力袜预防关节置换术后深静脉血栓形成的效果

朱梦春 杨玉金 郑春艳 颜兴伟 张欢欢 王苏敏 王苹 袁庆文 周为民 陈敏 刘素云

(1南昌大学第二附属医院血管外科，江西 南昌 330006；2南昌市东湖区疾病控制中心办公室；3河南大学淮河医院消化内科；4南昌大学第二附属医院骨外科)

深静脉血栓形成(DVT)〔1〕是血液异常在深静脉管腔中凝集，堵塞静脉管腔，导致静脉血液回流障碍的一种疾病，其中最常见的周围型血栓是小腿肌间静脉血栓(CMVT)，栓子脱落进入肺动脉系统可引起高致残率和高死亡率的肺栓塞(PE)，严重威胁患者的生命安全。髋关节和膝关节置换术后患者静脉内膜损伤，静脉血流速度慢，血液高凝，这使得DVT发生率高〔2〕。在未采取预防措施时，国内全膝关节置换术(TKA)后DVT发生率为30.8%～58.2%；全髋关节置换术(THA)后DVT发生率为20.6%～47.1%〔2〕，而大多DVT没有典型的临床症状，所以早期的筛查和预防成为关节置换术后DVT预防和治疗的重点。马信龙等〔3〕表明药物预防及物理预防是关节置换术后预防DVT的主要方法。美国胸科医师学会(ACCP)指南〔4〕建议皮下注射低分子肝素作为配合物理预防的最经济、有效的药物预防方法。 间歇充气加压装置(IPCD)和序贯加压弹力袜(GCS) 是常用的物理预防方法，Arabi等〔5～7〕证实了IPCD和GCS单独或联合药物使用预防关节置换术后下肢DVT的有效性，然而，关节置换术后，IPCD和GCS联合使用预防下肢DVT的报道很少见。本研究主要分析IPCD和GCS结合使用对TKA和THA术后DVT的预防效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法，选择2017年12月至2018年6月在南昌大学第二附属医院骨科行髋关节和膝关节置换术患者240例为研究对象，随机分为实验组和对照组各120例，两组均包含髋关节置换术患者60例和膝关节置换术患者60例。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)因股骨颈骨折、髋关节骨关节炎、股骨头坏死等原因初次行单侧THA的患者，因膝关节骨关节炎初次行单侧TKA的患者；(3)术后当天经彩色多普勒超声检查诊断无血栓的患者；(4)对本研究知情同意的患者。排除标准：(1)DVT、PE病史；(2)伴有其他严重心脏疾病，肿瘤或精神障碍；(3)下肢皮肤异常等。实验组男50例，女70例；年龄(64.35±14.81)岁；高血压18例，糖尿病22例；股骨头坏死34例，股骨颈骨折18例，髋关节骨关节炎8例，膝关节骨关节炎60例；干预前D-二聚体浓度(10.58±13.28)μg/ml。对照组男60例，女60例；年龄(66.89±14.92)岁；高血压26例，糖尿病18例；股骨头坏死36例，股骨颈骨折18例，髋关节骨关节炎6例，膝关节骨关节炎60例；干预前D-二聚体浓度(8.92±13.29)μg/ml。两组患者在性别、年龄、基础疾病(高血压、糖尿病)、临床诊断、干预前D-二聚体浓度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2对照组干预方法 术后常规护理包括：指导髋关节置换术后患者保持手术侧肢体中立位外展30°，并在两腿间放梯形枕；指导患者早期主动功能锻炼(下肢股四头肌收缩、踝泵运动等)，并对患者下肢进行定期的被动功能锻炼如按摩、挤捏等；依据患者术后个体情况，指导病人多饮水；协助病人常翻身。除上述常规术后护理外，从术后第1天开始进行常规药物抗凝治疗，每天1次皮下注射4 100 IU低分子肝素钙，持续治疗1 w。对照组在上述护理干预方法的基础上使用GCS，在使用GCS之前，测量小腿最粗处周径(B)，根据患者的腿围选择合适的膝下GCS，B<30.5 cm选小号GCS，30.5 cm≤B<38.1 cm选中号GCS，38.1 cm≤B<44.51 cm选大号GCS，术后第1天指导患者正确穿戴合适尺寸的GCS，直到患者完全能行走〔8〕。对于同时伴有高血压、糖尿病等慢性病的患者，根据医嘱帮助病人控制和治疗慢性病。

1.3实验组干预方法 除上述对照组干预措施外，实验组患者在术后第1天开始用IPCD进行治疗。把IPCD袖带绑缚于病人的双下腿，调节松紧度以插入一根手指为宜，然后将充气压力值调节为40 mmHg，IPCD每45 s充气1次，袖带由脚踝至小腿依次充气，压力持续15 s，然后同时放气，治疗15 min，每天4次，持续1 w。术后第1天和第3天均采集两组患者的血浆，测量D-二聚体浓度，并且于术后第7天对两组病人进行下肢彩色多普勒超声检查，对于出现剧烈胸痛、呼吸困难等可疑PE症状的患者，进行CT肺血管造影以确定是否发生PE。

1.4DVT发生率 两组患者均于术后当天及第7天进行下肢彩色多普勒超声检查判断是否发生DVT，判断DVT的标准〔9〕：①静脉腔明显扩张；②静脉管腔有实质性回声；③彩色多普勒血流成像在静脉管腔血栓形成段血流充盈缺损。中央型DVT栓子位于腘窝静脉分叉处以上；周围型DVT栓子位于小腿静脉丛；混合型DVT腘窝静脉分叉处以上和小腿静脉丛同时存在血栓；CMVT栓子位于比目鱼肌及腓肠肌静脉丛中。

1.5血浆D-二聚体浓度 手术后第1天及第3天〔10〕实验组与对照组均采集血浆并通过酶联免疫吸附试验来测量D-二聚体浓度。

1.6统计学方法 采用SPSS17.0软件进行χ2检验、Fisher确切概率法、t检验。

2 结 果

2.1干预后两组DVT发生率比较 实验组DVT发生率、周围型DVT发生率及小腿肌间DVT发生率均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组干预前后D-二聚体浓度的变化 干预后，两组D-二聚体浓度均显著降低，实验组下降差值大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 干预后两组发生DVT的情况〔n(%),n=120〕

1)Fisher确切概率法

表2 两组干预前后D-二聚体浓度的变化

与干预前比较：1)P<0.05

3 讨 论

3.1IPCD+GCS结合使用较单独使用GCS降低了DVT发生率 近年来，由于人口老龄化加剧、医疗技术的进步等因素的综合作用，TKA和THA的数量激增〔11〕。DVT是TKA和THA病人严重的术后并发症，栓子脱落进入肺动脉系统可引起高致残率和高死亡率的肺栓塞，严重威胁患者的生命安全。本研究结果显示关节置换后最常发生周围型DVT，其中CMVT最多见，由于小腿肌间静脉具有静脉管腔细、静脉瓣膜少、血液流动缓慢等特点，因此较其他深静脉更容易形成血栓。髋膝关节置换患者长时间卧床，小腿肌间静脉扩张，血液淤积，血流速度缓慢，导致CMVT发生率高。虽然CMVT引起PE的概率不如中央型血栓高，但CMVT的确是导致PE的重要隐患，同样应该引起高度重视〔1〕。IPCD和GCS都是DVT有效的物理预防方法，GCS〔8〕是按循序减压原理设计的，脚踝处压力最高，沿腿部逐渐向上递减，挤压下肢静脉，加快下肢静脉血液回心，减少血液瘀滞，防止静脉管腔扩张。IPCD〔11〕主要通过间歇性的充气加压来模拟下肢肌肉收缩和舒张，挤压下肢静脉，从而使下肢静脉的血流速度加快，避免血液淤积在下肢静脉，促进静脉血回心，保护静脉瓣功能，达到预防DVT发生的目的。在本研究中，对照组，DVT发生率比马信龙等〔3〕报道的未进行干预下的DVT发生率低，与Lin等〔12，13〕研究结果类似。本研究结果表明，相对于单独使用GCS的预防方法，IPCD结合GCS的干预方法降低了DVT发生率，主要表现在周围型DVT发生率、CMVT发生率，这与龚小玲等〔14，15〕的结果类似。这可能与IPCD和GCS协同加压下肢深静脉相关，放大了IPCD和GCS单独使用促进下肢静脉回心的作用，达到预防DVT目的。

3.2IPCD结合GCS相对于单独使用GCS明显降低了D-二聚体浓度 生理状态下〔16〕，机体内凝血与纤溶过程同时发生，并维持动态平衡，如果这个平衡被打破，血管内凝血过程增强，致使纤维蛋白聚集，继发性纤维蛋白溶解系统被激活，降解交联纤维蛋白，产生D-二聚体，它在正常人体血浆中较少，其产生及升高是血栓形成及高凝状态的迹象之一。目前〔17〕，D-二聚体测定已作为DVT的排除标准广泛应用于临床，曹春风等〔17〕研究表明Wells评分联合D-二聚体可以有效排除下肢DVT。本研究结果表明，两组患者术后第1天及第3天的D-二聚体浓度均高于D-二聚体阳性指标〔16〕(0.5 μg/ml)，这与创伤、骨科手术、麻醉、年龄等因素相关〔18〕。本研究中，干预后两组D-二聚体浓度均不同程度的降低，实验组下降幅度与对照组相比更大，这与Gao等〔19～21〕研究结果类似。其原因可能是IPCD周期性加压和减压原理和GCS的从脚踝沿腿部向上的循序减压设计，加快了下肢静脉血流速度，避免血液淤积在下肢静脉，减少体内凝血及继发性纤溶过程的发生，从而降低D-二聚体浓度〔16〕。

综上所述，本研究通过IPCD+GCS的组合使用明显降低了DVT发生率及D-二聚体浓度，该方法预防THA和TKA术后DVT的效果更明显。