平乐郭氏验方治疗老年全髋关节置换术后疲劳综合征的临床疗效

周锦 龚春柱 张卫红

(1广州中医药大学附属深圳平乐骨伤科医院骨科，广东 深圳 518010；2深圳市罗湖区中医院骨科)

术后疲劳综合征(POFS)直接影响患者机体康复，减慢术后功能恢复、增加痛苦，使得病程延长，进而增加医疗护理费用、降低患者生活质量；其病因仍未探明，更无统一的诊断标准及高效的治疗策略〔1〕。随着快速康复理念的普及，POFS愈发受到关注，相关研究主要集中在胃肠等普通外科〔2〕，骨科领域则较少。而相关研究发现〔3〕，POFS在老年髋部骨折患者中广泛存在，且术后疲劳程度普遍严重，应给予足够的重视处理。中医理论认为POFS病机为肝肾不足、气血亏虚，治当补气养血、益肝肾、强筋骨。平乐郭氏正骨第五代传人郭春园，立足肝藏血、司疏泄之理论，基于祖传正骨秘方，经60余年的临床经验反复斟酌，立方熟地壮骨合剂(制剂批准文号：粤药制字Z20080076)，用治骨科大手术后气血亏虚之疲劳征，以促进患者术后康复。基于该方，本研究用以治疗老年全髋关节置换术(THA)POFS，从肝论治探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年7月至2018年1月因股骨颈骨折在广州中医药大学附属深圳平乐骨伤科医院老年骨科行单侧THA的老年患者124例，按入院顺序随机分为对照组(62例)及治疗组(62例)。治疗期间治疗组2例对中药耐受性差，出现较严重腹胀腹泻，终止中药治疗，对照组有1例术后发生下肢深静脉血栓均予排除。治疗组男25例，女35例，平均年龄为(70.68±5.05)岁，平均病程(3.12±2.15)d，平均手术时间(71.05±6.06)min，术中平均出血(315.83±71.24)ml。对照组男27例，女34例，平均年龄(69.69±5.04)岁，平均病程(2.92±1.97)d，平均手术时间(69.69±6.42)min，术中平均出血量(308.69±70.86)ml。两组性别、年龄、病程、手术时间与术中出血量等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2西医诊断标准 股骨颈骨折参照2017年发布的老年髋部骨折诊疗专家共识〔4〕，①临床表现：由外伤致髋部疼痛、活动受限，无法站立行走。②体征：股骨颈骨折移位型患肢短缩及外旋畸形明显，大转子上移及叩击痛，腹股沟中点存在压痛，且出现下肢纵轴叩击痛；临床症状不典型者多为无移位或属嵌插型骨折，但局部仍具备部分阳性体征。③影像学检查提示股骨颈骨折分型及骨折移位情况。

1.3肝肾不足、气血亏虚辨证标准 参考《中药新药临床研究指导原则》〔5〕，主证：神疲乏力、头晕眼花、面色淡白；次证：气短懒言、手足麻木、心悸失眠、腰膝酸软；舌脉为舌淡苔薄白，脉细弦无力。

1.4纳入标准 ①符合股骨颈骨折的诊断标准，行单侧人工THA者；②年龄60～80岁，无合并糖尿病或其他慢性疾病；③术前心、肺功能正常；④术前肝肾功能未见异常；⑤术后能进食，不需要重症监护者；⑥符合西医POFS诊断标准〔6〕，术后中医辨证符合“肝肾不足、气血亏虚”证者；⑦自愿参加试验，坚持服用中药并签署知情同意书者。

1.5排除标准 ①精神病患者；②存在严重的心肺、肝肾功能不全及凝血功能障碍者；③术后治疗过程发生危急症状需紧急抢救者；④依从性差，未按要求严格服药者；⑤过敏体质或对本中药过敏者；⑥拒绝参与试验者。

1.6麻醉及手术方法 在同一名高年资麻醉师采取椎管内麻醉下，由同一名高年资医师主刀，带领同一组骨科医师完成单侧人工THA，均采取前外侧手术入路，髋关节假体均采用美国强生(上海)医疗器材有限公司生物型假体；手术时间均少于1.5 h。

1.7治疗方法 两组于术后当天开始给予预防感染、止痛、补液及对症治疗等关节置换术后常规疗法。两组均在术后24 h拔除引流管，由同一名康复师指导行康复功能训练，根据患者身体状况给予助行器辅助下地行走锻炼。治疗组在此基础上运用熟地壮骨合剂治疗，熟地黄20 g，当归15 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓25 g，白芍15 g，川芎20 g，川牛膝15 g，续断20 g，木瓜10 g，龙骨(煅)20 g，牡蛎(煅)20 g，甘草9 g。中药饮片均来自广州中医药大学附属深圳平乐骨伤科医院中药房，由本院药师梁纪强鉴定为正品，于本院药剂科代煎加水500 ml，首煎取汁150 ml，加水复煎350 ml，取汤汁100 ml，两煎相兑250 ml，1剂/d，各125 ml分早晚饭后0.5 h温服，2 w为1个疗程，持续治疗1个疗程。

1.8肝肾不足、气血亏虚证候评分 按《中药新药临床研究指导原则》〔5〕评分，主证：神疲乏力、头晕眼花、面色淡白，按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分；次证：气短懒言、手足麻木、腰膝酸软、心悸失眠、舌淡白、脉细弦无力，无症状者0分、轻者1分、中度者2分、重者3分，分数越高，症状越重。

1.9量表评分 于术前1 d及术后第1、3、5、7及14天同一时点进行疲劳评测计分。

1.9.1Christensen疲劳评分〔2〕采用目视模拟计量表，根据患者主观疲劳感觉进行计量评分：无疲劳感1～2分，自身感觉尚可，仅过度活动时感疲乏，睡眠正常；轻度疲劳3～5分，体力活动时易感疲劳，但睡眠时间无须增多；较疲劳6～8分，仅能从事部分日常活动，散步即感费力，睡眠时间明显增多；疲劳9～10分，无法进行日常活动，睡眠时间需求极高。量表评分越高，躯体越疲劳。

1.9.2简式简明心境量表(POMS-SF)评分〔7〕选取量表中疲劳维度的5个评分项目，即精疲力尽、疲乏、精疲力竭、振作不起来、疲倦，所有项目按“一点也不”、“一点儿”、“中等”、“相当地”、“非常地”不同程度分别计0、1、2、3、4分，5个项目得分之和为疲劳维度计分。POMS-SF评分越高，患者心境越疲劳。

1.9.3围术期疲劳评测量表(ICFS)评分 采用由Paddison Johanna等〔8〕研制，经广东省中医院秦有教授课题组汉化后形成的ICFS〔9〕进行评测。此量表包括疲劳、精力、注意力、活力及日常活动5个维度，对疲劳、精力、注意力及活力4个维度隶属下的所有条目均按一点也不(1分)、几乎不(2分)、有时(3分)、经常(4分)、非常频繁(5分)、一直都是(6分)进行评分；日常活动维度中的条目则按一点也不、偶尔、有时但比平时少、几乎和平时一样和平时一样分别计1、2、3、4、5分。条目分正反向条目，计分亦相应地按正反向计分，将同维度所有条目的分值相加即为该维度得分，各维度得分算术之和为ICFS总分。术后住院期间，对患者不能进行相关日常活动(如做饭等)所对应的条目，统一给予剔除。ICFS总分越高，患者疲劳程度越严重。

1.10实验室指标 术前1 d及术后第3、7天于晨起6～7 h空腹静脉采血，采用免疫透射比浊法检测炎症指标C-反应蛋白(CRP)；采用酶联免疫吸附试验检测营养指标血清转铁蛋白(TRF)；采用免疫透射比浊法检测免疫指标免疫球蛋白(Ig)G。

1.11疗效判定标准 依据《中药新药临床研究指导原则》的证候疗效判定标准〔5〕：①中医的临床症状和体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%为临床痊愈；②中医临床症状及体征得到明显改善，证候积分减少≥70%但<95%为显效；③中医临床症状及体征均有所好转，证候积分减少≥30%但<70%为有效；④中医临床症状及体征均无明显改善，甚至加重，证候积分减少<30%为治疗无效；分值计算应用尼莫地平法：证候积分疗效=〔(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分〕×100%。

1.12安全性评价 观察治疗过程中不良反应事件。

1.13统计学分析 应用SPSS24.0统计学软件进行χ2检验、t检验及非参数检验。

2 结 果

2.1两组手术前后中医临床证候积分比较 治疗前，两组中医证候积分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组均显著降低(P<0.05)；且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组治疗后中医临床疗效比较 治疗组总有效率(93.33%，临床痊愈0例，显效33例，有效23例，无效4例)显著高于对照组(73.77%，临床痊愈0例，显效20例，有效25例，无效16例，P<0.05)。

2.3两组疲劳评分比较 术后1 d两组Christensen疲劳评分、POMS-SF评分、ICFS评分均较术前1 d显著升高(P<0.01)；与对照组相比，治疗组术前1 d、术后1 d差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3、5、7、14 d治疗组均明显低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

2.4两组治疗前后CRP、TRF、IgG水平比较 术后两组CRP水平显著升高(P<0.01)，TRF及IgG水平显著下降(P<0.01)。与对照组比较，治疗组术后3 d CRP上升幅度较低(P<0.05)，术后7 d显著下降(P<0.01)；治疗组术后3 d TRF、IgG下降幅度较对照组小(P<0.05)，术后7 d均比对照组升高明显(P<0.05)。见表3。

2.5安全性评价 整个治疗过程，治疗组2例发生轻微腹痛腹泻，予对症处理后均未受影响，对照组未见不良反应发生。

表1 两组手术前后中医临床证候积分比较

与本组术前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

表2 两组不同时间疲劳评分比较分)

与本组术前比较：1)P<0.01；与对照组比较：2)P<0.05，3)P<0.01；下表同

表3 两组手术前后CRP、TRF、IgG水平比较

3 讨 论

随着老龄化进程的加快，股骨颈骨折高发、频发。据相关研究显示〔10〕，近几年我国髋关节置换术的数量由1995年的(2～3)万例/年，迅速增加至40余万例/年，并以每年25%～30%的增速不断增加，术后并发症的发生率亦呈相应的上升趋势。杨凤翔等〔11〕认为THA手术创伤及导致的创伤性应激反应-神经体液改变-内分泌代谢紊乱多会造成严重的POFS。术后疲劳包括躯体疲劳、心理疲劳，其病因复杂，仍未明确探明，目前较为公认的是机体生理因素及心理因素相互作用的结果。生理因素包括骨折及手术创伤、术后营养缺乏、骨骼肌肌力和耐力下降、免疫功能损伤等〔12〕。老年患者受骨折创伤打击，引发全身炎症反应，并激活机体免疫系统，炎症细胞在炎症递质的介导下活化，相关促炎细胞因子刺激神经系统，引起疲劳症状〔13〕。因骨折创伤的打击，使机体处于自身调节状态，手术更对患者形成二次打击，在此基础上机体对二次打击更为敏感，机体功能失代偿，免疫功能低下，全身炎症更强烈。再者，老年患者日常营养摄入不足，术前已处于营养缺乏状态，术后胃肠功能的受损，营养补充匮乏，机体分解代谢加强，营养供应不足致患者体重减轻、骨骼肌肌力及耐力下降明显。Bautmans等〔14〕针对老年患者术后肌肉性能恢复的分析显示，老年患者术后更加强烈的炎症反应、营养不足与术后早期更差的肌力、疲劳明显相关，加重术后疲劳的发生发展。心理方面，秦有等〔9〕认为老年患者在接受手术前后出现的抑郁、焦虑、恐惧等现象是影响POFS的重要因素，包括躯体症状和认知行为理论。即治疗期间患者对股骨颈骨折了解甚少，饱受骨折后疼痛的折磨，一定程度怀疑医生对相关症状的合理解释及治疗策略，对将行的手术等未知领域的恐惧，希望重病轻治，抵触手术治疗，造就患者术前焦虑心理；术后患者康复锻炼依从性较低，短期内如未能达到所期望的效果，便轻视康复锻炼的有效性，增加心理负担，情绪低下伴随术后疲劳的发生。

目前，针对术后疲劳的评估仍无“金标准”，Christensen疲劳评分是使用最广泛的POFS评价量表，直观、简单、通俗易懂，老年患者易理解接受，其不能区别躯体与心理疲劳这一局限性由专用于评估心境疲劳的POMS-SF评分填补；而ICFS专门评价围术期术后疲劳程度，对疲劳症状和疲劳对机体的影响具有良好的信度和效度。纵观POFS的发生发展，CRP是评估炎症反应的常用指标，已广泛应用于对POFS的评价〔15〕。TRF能反映术后营养情况，与患者术后疲劳发展显著相关〔16〕。IgG的下降程度可预测患者是否易罹患POFS，动态观察其变化可追踪POFS的发展〔17〕。对于POFS的防治，西医主张术中减少创伤、肠外改善营养及心理治疗，但单一疗法的效果不佳〔18〕。中医则从虚症入手，认为脾胃是核心环节，应以健脾为主〔19〕。邓时贵〔20〕虽提出POFS主要责肝，但尚未进一步论治POFS。

POFS的病机为肝肾不足、气血亏虚，主责在肝，与脾、肾相关。治当主补肝气、益肝血，辅以益脾肾、壮筋骨，全国名老中医郭春园针对肝气血虚症，反对单纯补肝，主张以甘缓、辛散及酸收之法调补肝气血，使其藏血、疏泄之能如常。

平乐郭氏验方，熟地黄、党参为君药，熟地黄为补血之要药，味甘性温，属甘滋药，既养肝补血，又益肾填精；党参味甘性平，有补中益气、养血生津之功，甘淡药健脾以助肝气血化生；两药合用，双补气血。臣以当归、川芎、白芍、炒白术、茯苓；当归甘辛温，补血活血，甘味入脾土，土荣肝木，且辛味顺肝升散之性，生肝之阴血而不滞。川芎乃血中气药，味辛性温，能活血行气，辛温疏达以助肝气血运行。白芍味苦、酸，养血柔阴，酸补肝体，苦补心体，补子救母即补心阴以救肝虚；熟地配白芍，酸甘化阴，可敛阴益营、养血柔肝；归芍合用，以助熟地补益阴血。地、芍滋补之物，得归、芎之辛行，使速生营血而无腻滞，补行并用，使肝有所藏，营血调和。炒白术炒焦入药，味苦甘温，健脾益气，助用焦苦以健脾荣肝、兼护肝阴。茯苓甘而淡渗，可健脾助运，能宁神敛肝。白术配以茯苓，增健脾益气之力，辅党参补气健脾，助运令脾不碍滞，使肝气血生化有源。君臣相配，补气兼以养血和血，补血兼顾益气行气，气行不滞，血行不伤，肝气血得补，复藏血、疏泄之能。续断、川牛膝、木瓜、煅龙骨、煅牡蛎为佐药。续断苦辛，补益肝肾，强筋壮骨以续折伤，川牛膝甘、微苦，宣散降泄，能活血通经，两药合用，活血通利血脉，使补而不滞，活血而不破血。木瓜酸温，酸收敛阴以达柔肝舒筋之效。煅龙骨甘平，平肝潜阳，煅牡蛎收敛、重镇安神，两药相配，潜阳安神，以治肝虚魂不守舍之惶恐、疑虑。使为甘草，与茯苓健脾益气，助化源以滋肝，合川芎调血养肝，肝血充，使魂的所养而自敛，调和诸药。全方合而共奏补气养血、滋补肝肾、强筋壮骨之功。

本研究结果表明，熟地壮骨合剂能减轻炎症反应、改善营养、提高患者术后免疫力，对老年THA术后疲劳的疗效显著。安全有效。