胃肠道间质瘤的多层螺旋CT表现与免疫组化分型的相关性

黄婧颖 张渺娜 王新立 闫呈新

(泰山医学院附属医院 1影像科，山东 泰安 271000；2病理科)

胃肠道间质瘤(GIST)是一种具有恶性潜能的非定向分化的消化道间叶源性肿瘤，是具有不同恶性潜能的肿瘤，曾被误认为是平滑肌瘤或神经源性肿瘤，近年来随着病理学、免疫组织化学及基因诊断学等技术的进步与发展，普遍认为GIST是起源于胃肠道Cajal间质细胞或与其同源的中胚叶间质干细胞的非上皮肿瘤〔1〕，主要发病机制是酪氨酸激酶受体(c-kit)基因或血小板源性生长因子受体α 基因(PDGFRA)的获得性突变导致肿瘤的发生〔2〕。2008年美国国立卫生研究院(NIH)将胃肠道间质瘤危险度分为极低危险度、低度危险度、中度危险度、高度危险度〔3〕，并推荐将多层螺旋CT(MSCT)作为间质瘤诊断、判断疗效、监测复发/转移的常规检查方法。Erlandson等〔4〕根据的免疫组化和电子显微镜对其进行评价将胃肠道间质瘤分为四型：Ⅰ型(平滑肌方向分化型)、Ⅱ型(神经方向分化型)、Ⅲ型(平滑肌和神经双向分化型)、Ⅳ型(缺乏分化特征)。已有文献报道GIST 不同病理危险度与CT 影像特征的相关性〔5～7〕，但很少有文献报道GIST的免疫组化分型与MSCT表现的关系，本研究拟探讨GSIT MSCT表现与免疫组织化学分型的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析泰山医学院附属医院自2013年1月至2018年3月经手术病理检查证实的GIST 56例患者CT及临床资料，男25例，女31例，年龄38～81岁，平均(52.93±10.15)岁。临床表现：20例出现反酸、嗳气、恶心、呕吐，5例为呕血，3例黑便，5例为腹痛或腹部不适，7例触及的腹部包块，16例健康查体中偶然发现。

1.2检查方法 患者均采用荷兰飞利浦256层iCT进行检查。检查前禁食8 h，扫描前口服白开水500～1 000 ml。患者取仰卧位，先行全腹部CT平扫，扫描范围自膈顶至耻骨联合水平，然后行增强扫描，用高压注射器经肘正中静脉团注碘海醇80～100 ml，注射速度为2.5～3.0 ml/s，行动脉期(25～30 s)、静脉期(55～60 s)、延迟期(120 s)扫描，范围与平扫相同。扫描参数为：螺距1.0，层厚5 mm，矩阵512×512，管电压120 kV，管电流300 mA，扫描层间距为5 mm，重建层厚5 mm，螺距为1。图像均采用软组织重建算法行0.625 mm间隔的密集重建，并将原始图像和重建图像传至工作站，行冠状位和矢状位多平面重组(MPR)后处理，软组织窗观察。

1.3观察指标和评价标准 选择两名高年资影像学医师采用盲法对患者的MSCT图像分别进行观察，记录患者病灶部位、大小、形态、生长方式、强化程度(CT值上升<20 HU为轻度，20～40 HU为中度，>40 HU为显著强化)、坏死程度(分为局灶性和大片坏死)、有无钙化等及病灶与周围组织之间的相互关系，同时观察有无远处转移的情况。观察结果不一致时采用协商讨论达成统一。采用2008年美国国立卫生研究院(NIH)修订的关于胃肠道间质瘤危险度分级方法〔3〕，将肿瘤分为极低/低危险度、中等危险度、高危险度三组。按照Erlandson等〔4〕的免疫组化分型方案将胃肠道间质瘤分为四型：Ⅰ型(平滑肌方向分化型)：actin、desmin、SMA等阳性，Ⅱ型(神经方向分化型)：S-100、NSE阳性，Ⅲ型(平滑肌和神经双向分化型)：actin、desmin、SMA和S-100、NSE均阳性，表示具有双分化特征，Ⅳ型(缺乏分化特征)：上述抗体阴性而仅有vimentin阳性。将患者的MSCT结果、危险度及Ki-67增值指数与免疫组化分型进行对照分析。

1.4统计学分析 采用SPSS17.0软件进行Fisher精确概率分析。

2 结 果

2.1GIST的CT表现与免疫组化分型的关系 不同肿瘤大小、密度及CT强化程度的GIST免疫组化分型差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 CT表现与免疫组化分型的关系(n)

2.2CT表现及手术病理免疫组化特征 本组56例GIST患者发生于胃部30例，肠道19例，其中十二指肠4例，小肠10例(图1①～④)，结肠3例，直肠2例，胃肠道外7例。病理分级为低度危险组10例，中度危险组11例，高度危险组35例；根据Erlandson等〔4〕的免疫组化分型：Ⅰ型21例(37.5%)，见图1⑤，Ⅱ型6例(10.7%)，Ⅲ型6例(10.7%)，Ⅳ型23例(41.1%)，见图1；肿瘤的生长方式：腔外型17例(图1①～④)，腔内型15例(图1⑥～⑨)，混合型17例，胃肠外型7例；肿瘤形态呈圆形或类圆形20例(图1①～④)，分叶状19例，不规则形17例；瘤体密度均匀者23例，密度不均者33例其中局灶性坏死17例，大片坏死16例，在大片坏死病例中有5例病灶边缘破溃与胃肠道肠腔相通并见气-液平面影(图1⑥～⑨)，6例见条状、斑片状钙化。肿瘤实性部分轻度至明显强化，轻度强化者14例，中度强化者23例，显著强化者19例，10例动脉期实质部分见强化血管影(图1②)；10例发生远处转移，其中肝脏4例，脾脏2例，腹膜1例，肠系膜2例，腹壁1例，转移灶强化方式与原发病灶相似。病理以梭形细胞和上皮样细胞为主。免疫组化均不同程度表现为CD117 及CD34、DOG-1 表达阳性特征(图1⑤,⑩)。

男49岁，无明显诱因出现便血，呈暗红色血样便，量较多，约500 ml，伴有恶心、呕吐，有腹胀感，便后缓解。图①～④为CT平扫及增强扫描：直肠右前方见团块状软组织密度影，大小约64 mm×63 mm×80 mm，与邻近小肠关系密切，增强扫描动脉期、病变内见杂乱供血血管，门脉期瘤体明显强化，平衡期强化程度减低，边缘清晰，供血血管来源于右下腹部肠系膜血管，局部肠系膜血管略呈漩涡状。图⑤免疫组化(×400)：CD117(+)、DOG-1(+)、CD34(血管+)、S-100(-)、Ki-67(<5%+)，SMA阳性表达，平滑肌方向分化型。

女71岁，半月前无诱因上腹部持续性胀痛。图⑥～⑨：MSCT平扫及强化：胃充盈可，胃小弯侧见哑铃状软组织密度影，中央见空腔并与胃腔相通，部分突向胃腔内，部分位于胃腔外，大部边缘光滑，内后缘稍模糊，与胰腺分界欠清，与腹主动脉无毗邻关系，肿块大小约86 mm×65 mm×73 mm，增强扫描显示病灶内血管丰富，呈明显渐进性强化。胃小弯侧见结节影，可见明显强化。图⑩：免疫组化(×400)：Dog-1(+)、CD117(+)、CD34(+)、SMA(-)、S-100(-)、ki-67(<5%+)，仅有vimentin阳性表达， Ⅳ型(缺乏分化特征)。图1 腔外型和腔内型GIST的MSCT及免疫组化表现

3 讨 论

GIST曾与平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤和平滑肌肉瘤一同归为平滑肌源性肿瘤，随着电子显微镜及免疫组织化学检查技术的进步，现在已知它们是由胃肠道Cajal间质细胞或与其同源的中胚叶间质干细胞来源的非上皮肿瘤〔1〕，是一种在与c-kit基因或PDGFRA中具有种系突变的疾病，病理特点：大多数GIST表现为圆形或类圆形、分叶状或不规则形的膨胀性生长、边界清楚的孤立性软组织肿块，偶可见多发；质地较柔软，切面呈灰白色或淡红色，由于其血供丰富，常出现坏死、出血等继发性改变〔1〕。细胞形态包括长梭形细胞、短梭形细胞、上皮样细胞、多边形细胞、类圆形细胞等，主要由梭形细胞和上皮样细胞构成。CD117 、CD34和DOG-1等是GIST最具诊断价值的免疫组化标记物，三者联合用于GIST的诊断具有较好的互补性，尤其对CD117阴性的患者DOG-1具有较大优势，但CD117、CD34和DOG-1在鉴别GIST危险度方面意义不大〔8,9〕。GIST是表型异质性，需要超微结构和免疫组织化学研究，以准确分型，由于其具有的这种潜在的不同的分化能力，为此，1996年Erlandson等〔4〕对65例GIST免疫组化表型的不同分为四种类型：Ⅰ型(平滑肌方向分化型)占42.9%；Ⅱ型(神经方向分化型)占47.6%；Ⅲ型(平滑肌和神经双向分化型)占8.9%，表示具有双分化特征；Ⅳ型(缺乏分化特征)占10.7%。本研究结果与上述结果不符，可能原因与本组资料选择样本太少有关，也可能是本组病例发生的部位和肿瘤的大小的差别有关。GIST是一种潜在恶性肿瘤，临床表现与肿瘤发生部位、病变大小及肿瘤的良、恶性程度有关，以腹部不适、腹痛或腹部肿块较为多见，部分可有远处转移，以肝脏转移最常见，其次是腹腔、腹膜后转移，淋巴结转移少见。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南〔3〕指出手术切除是主要治疗手段并推荐MSCT作为常规检查及治疗后随访的检查方法。

国内外研究已证明GIST 不同病理危险度与CT 影像特征具有一定的相关性〔5～7〕，但很少有文献报道GIST的免疫组化分型与MSCT表现的关系。本研究与Dow等〔10〕报道一致。大体病理上根据肿瘤发生的部位及与胃肠道管壁的关系，分为腔内型、腔外型、混合型及胃肠道外型〔11〕，本次研究显示肿瘤的生长方式与免疫组化分型无统计学意义(P>0.05)，所以免疫组化分型的不同并不会对肿瘤的生长方式及临床表现产生影响。大多数GIST具有一致的病理学表现，包括以下3种：梭形细胞，上皮细胞及混合细胞〔1〕，而在4种免疫组化类型中，以平滑肌细胞分化方向，即Ⅰ型最为常见，占间质肿瘤的绝大部分，起源于固有肌层、黏膜肌层、与血管有关的平滑肌层〔12〕；本研究中以Ⅳ型(缺乏分化特征)最多，与文献报道不符〔12〕，分析原因可能与病例选取偏倚与样本含量较少有关。本研究与以往文献描述相符〔13〕。Ki-67是一种反映细胞分裂和增殖活力的标志物可用于肿瘤的良恶性的诊断、侵袭行为和判断预后的指标〔14〕。Ki-67的表达水平反映肿瘤细胞增殖活性，增殖性越强，则肿瘤危险度越高。文献报道Ki-67的表达水平与危险度分级之间有统计学差异〔14〕，说明Ki-67越呈现阳性表达，则肿瘤体积越大、核分裂象计数越多、危险度分级越高，但未见有关Ki-67的表达水平、危险度分级与免疫组化分型之间关系的报道。

综上，MSCT是GIST的诊断与治疗后预后判断的重要检查手段，免疫组化的表型是GIST诊断的“金标准”〔15〕，MSCT能很好地反映病灶的大小、密度及其实质强化程度与免疫组化分型的关系，对判断肿瘤的免疫组化分型及危险度具有重要的参考价值。但本组病例数少，部分结果可能存在一定的偏差和局限性，有待今后加大病例的收集完善。